Aprendiendo del Dengue

Las enfermedades virales actuales presentan grandes desafíos y oportunidades para el campo de la epidemiología. Foto la hora: ap

Alfonso Mata

La epidemiologia actual, más que de métodos es urgida del montaje de ellos. Las enfermedades virales actuales, presentan grandes desafíos y oportunidades para el campo de la epidemiología. Los desafíos van desde el desarrollo de métodos de diagnóstico más precisos a nivel individual hasta una vigilancia e intervenciones más precisas a nivel de la población. Muy importante, requiere una comprensión más precisa de la dinámica de transmisión en el espacio y el tiempo.

La variabilidad epidémica hay que enfrentarla
Los procesos epidémicos son fundamentalmente diferentes, dependiendo de las escalas temporales y espaciales en las que se observan y el desarrollo de modelos que integran escalas locales y globales, es un campo abierto. Lo mismo ocurre con las intervenciones, ya que su implementación puede llevar mucho tiempo, como cambiar la infraestructura de alcantarillado de una ciudad para disminuir las diarreas, o pueden ser focales, como la aplicación de insecticidas aéreos, o la introducción de mosquitos estériles o la vacunación dirigida. El primero tiene un efecto duradero, mientras que el segundo tiene un efecto focal.

¿Por qué es importante la inversión epidemiológica dentro del sistema nacional de salud? La creación de capacidad para invertir tanto en intervenciones a largo plazo como focales, aumenta la resiliencia (capacidad de superar circunstancias adversas a su salud) de las comunidades y reduce la carga de morbilidad y mortalidad. La optimización de la aplicación espacial y temporal de estas intervenciones, también es parte de la epidemiología de precisión. Este proceso debe ser dinámico y adaptable según los escenarios epidemiológicos.

Hacia una epidemiología de precisión: el caso del dengue
La epidemiología de precisión, es un concepto emergente que pone a la vanguardia de la investigación la necesidad de una forma nueva y más precisa / objetiva / eficiente de desarrollar políticas de salud pública. Khoury y col. la definen como “proporcionar la intervención adecuada a la población adecuada en el momento adecuado” , buscando el uso de nuevas tecnologías para evaluaciones más precisas de la salud de la población, el riesgo de enfermedades y la vulnerabilidad, con el objetivo de mejorar el éxito de la prevención preventiva programas de salud.

En este contexto, los términos precisión y exactitud se usan indistintamente, la precisión se define como en el Diccionario de Oxford: ” la calidad, condición o hecho de ser precisos y exactos”.

Entre las enfermedades arbovirales, el dengue en Guatemala es una enfermedad que vino para quedarse como suele decirse en la que podemos basar esta discusión. Endémica causa estragos en áreas urbanas y rurales. Esto significa que las unidades de salud en riesgo deberían tomar acciones rutinarias y específicas para desarrollar la resiliencia frente a ella. El dengue es causada por cuatro flavivirus antigénicamente distintos, transmitida por los mosquitos del género Aedes (A . Aegypti y A. Albopictus). La infección por dengue es comúnmente asintomática, pero cuando se presentan manifestaciones clínicas, varían de síntomas leves a severos que amenazan la vida incluso la toman. El dengue grave, en particular la fiebre hemorrágica del dengue (FHD), es una causa importante de hospitalización y muerte en nuestro país. Se espera una tasa de letalidad de DHF inferior al 1% en lugares con diagnóstico y tratamiento rápidos, pero puede ser tan alta como 20% en su ausencia. Predecir la progresión de un caso sigue siendo un desafío debido a la no especificidad de la presentación clínica y la comprensión incompleta de los mecanismos fisiológicos subyacentes.

Predecir cuándo y dónde atacará la próxima epidemia de dengue es un objetivo importante para dirigir los esfuerzos de control. A pesar de su fuerte patrón estacional, la magnitud y la gravedad de las epidemias de dengue varían ampliamente de un año a otro y entre provincias dentro de un país. Este patrón se puede ver tanto en Guatemala como en muchos países del mundo. Las explicaciones de este comportamiento errático incluyen los efectos no lineales de los factores ambientales (como la temperatura y la humedad), los factores humanos (comportamiento de movilidad y protección) y la estructura inmunológica de la población con respecto a las cepas circulantes. Las heterogeneidades espaciales en la distribución de humanos susceptibles, también pueden afectar profundamente la probabilidad de una epidemia dependiendo de la llegada local de humanos infecciosos al comienzo de cada temporada. Las incertidumbres con respecto a la próxima temporada perjudican nuestra capacidad para prepararnos y asignar recursos para reducir la carga de morbilidad. ¿Sucederá lo mismo con la COVID-19?

Se han propuesto una miríada de métodos para reducir la carga del dengue, desde aquellos que buscan reducir el riesgo de transmisión y prevenir nuevas infecciones, a aquellos que apuntan a prevenir resultados graves de infecciones que ya ocurrieron. Los costos económicos de estos esfuerzos son significativos y la efectividad de las estrategias es discutible.

Debido a la ausencia de una vacuna efectiva o un tratamiento específico, históricamente, el control de la transmisión se ha dirigido al componente entomológico del ciclo de transmisión, mediante la aplicación de métodos para reducir la capacidad vectorial de mosquitos, la abundancia, la longevidad o la susceptibilidad al virus. La eliminación mecánica o el tratamiento químico / biológico de los sitios de reproducción requieren inspecciones domésticas por parte de agentes de salud. La efectividad es baja por muchas razones: las casas pueden cerrarse, los sitios de reproducción pueden ser difíciles de encontrar, la naturaleza tediosa del trabajo puede afectar el esfuerzo de búsqueda. Incluso en perfectas condiciones, visitar todas las casas de una gran ciudad puede llevar mucho tiempo y requiere una gran mano de obra. La percepción actual es que las estrategias de control de la población de mosquitos por sí mismas no son suficientes, y se recomiendan estrategias integradas como la única forma de lograr el éxito.

Una suposición subyacente de la epidemiología de precisión, es que un pequeño subconjunto de individuos, grupos o lugares son responsables de la mayoría de la carga de la enfermedad y que dirigir las acciones de control mejorará su impacto en oposición a distribuirlas de manera homogénea en la población. En otras palabras, esto implica la suposición de que los individuos y los lugares no contribuyen igualmente a la carga total de enfermedad de una población, y al apuntar a un subconjunto, creamos externalidades positivas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la precisión en la intervención no implica resultados precisos y viceversa. A veces, las intervenciones focales y agudas pueden conducir a cambios globales en el sistema y, a veces, es necesaria una acción global (como una amplia cobertura de vacunación, cuarentena) para prevenir un evento muy específico, como la invasión de la enfermedad.

Una fuente importante de heterogeneidad a considerar en la epidemiología de precisión es la diferencia en el potencial del individuo para transmitir la enfermedad a otros. Para muchas enfermedades, se ha observado que algunas personas son responsables de la mayoría de la transmisión, a las que se hace referencia como súper esparcidores. Bien documentado para las enfermedades de transmisión directa, el superprendimiento sigue siendo un concepto menos explorado en el contexto de las enfermedades transmitidas por vectores. Para estos, se deben esperar eventos de superpredación en lugares donde hay una combinación de una probabilidad mayor a la media de que una persona infecte mosquitos y viceversa.

Muchos factores fisiológicos y ambientales contribuirán a aumentar la propagación de la enfermedad y los teóricos han analizado estos parámetros. La transmisión aumentará cuando la densidad de mosquitos por persona sea alta, el período de incubación en los mosquitos sea corto, la longevidad de los mosquitos sea larga, la velocidad de contacto sea efectiva y la transmisión viral sea alta. Juntos, estos parámetros integran la fórmula del número de reproducción, una medida de transmisión bien caracterizada en la literatura matemática.

Por ejemplo, se ha encontrado que los pacientes con dengue que desarrollan una viremia más alta y más duradera, tienen una mayor capacidad para transmitir el virus a los mosquitos a los que están expuestos. La viremia dura de 3.4 a 9.5 días y tiende a ser mayor desde un día antes hasta dos días después del inicio de la fiebre. Los mosquitos que consumen más sangre virémica también tenderán a terminar con una infección más diseminada 12 días después, lo que aumenta la posibilidad de transmitir el virus a un humano. Como consecuencia, es posible concebir que un entorno en el que los individuos desarrollan más infecciones virémicas tiene el potencial de impulsar cadenas de transmisión más grandes, considerando que todo lo demás es igual. Los factores que pueden inducir una mayor viremia incluyen factores humanos como la falta de exposición previa, baja respuesta de inmunidad y factores virológicos como la cepa del virus del dengue.

No solo los humanos sino también los mosquitos muestran heterogeneidad en su respuesta a la infección viral. Los mosquitos que fueron criados en condiciones estresantes, como en presencia de limitación de recursos o competidores, tenderán a desarrollar una carga viral más intensa. Estas condiciones ambientales afectarán la capacidad vectorial de los mosquitos Aedes, interfiriendo aún más con la cadena de transmisión. Las picaduras de mosquitos tampoco son aleatorias, ya que el atractivo humano puede estar relacionado con el sexo, el área de la superficie de la piel y el comportamiento. Las variaciones locales de temperatura también pueden contribuir a mejorar los focos de transmisión. A temperaturas cálidas, la reproducción de AedesLos mosquitos son más eficientes y conducen a una mayor abundancia. Además, el período de incubación del virus se reduce de 15 a 7 días, y la capacidad vectorial general tiende a aumentar. Todo esto contribuye a reducir la posibilidad de extinción de la población estocástica (cuando una pequeña población fluctúa aleatoriamente hacia cero) y a aumentar la velocidad de transmisión.

Incluso si los hospedadores [humanos y mosquitos] fueran igualmente susceptibles, deberían producirse eventos de superdifusión donde haya una alta tasa de contacto entre hospedadores (humanos y mosquitos). La variación espacial en la abundancia de mosquitos es bien conocida, ya que los mosquitos tienden a agruparse. Por ejemplo, en Australia, del 2 al 5% de los hogares contenían más del 50% de los sitios de reproducción productores mientras que el 92% de las pupas se encontraron en el 5% de las casas en las ciudades colombianas . Como adultos, los mosquitos muestran baja movilidad, rara vez vuelan a más de 100 metros de su lugar de reproducción durante su vida. Juntos, todos estos hechos sugieren que un buen objetivo para la epidemiología de precisión es identificar áreas con una alta propensión a la transmisión, es decir, áreas pequeñas caracterizadas por una alta abundancia de mosquitos, alta densidad humana (en particular en presencia de individuos susceptibles capaces de producir alta viremia), donde existen condiciones ambientales para el contacto frecuente entre humanos y mosquitos y la llegada de virus.

Los patrones de movimiento humano también se han asociado con eventos de superpredación. Los humanos son más móviles que los mosquitos y sus patrones de movimiento se consideran determinantes importantes para la introducción de virus en poblaciones susceptibles. La importancia del movimiento humano abarca desde patrones globales que conducen a la expansión de la frontera endémica del dengue, hasta un nivel muy local que explica las diferencias en la seroprevalencia entre un área periférica y más central de una ciudad.