En el último artículo expliqué a un estudiante de ciencias políticas lo que a mi entender oiría de tres sectores involucrados en el sistema de salud respecto a su funcionamiento y necesidades. En este voy a exponer la respuesta que le dí a lo que haría o sugeriría al Ministro en base a mis apreciaciones de cada sector.
- Del Personal del Ministerio de Salud (Técnicos, Directores de Hospitales, Personal de Base) y los procesos del sistema de salud
Debemos partir de una premisa: Déficit de Recursos Humanos: Guatemala, al igual que muchos países, enfrenta necesidades en recursos y personal de salud. Es crucial el desarrollo de estudios y metodologías para determinar las necesidades reales y dónde deben ser ubicados, para maximizar la cobertura de intervenciones esenciales. La falta de personal junto con las carencias en entrenamiento, es un obstáculo para que el sistema responda eficazmente a las necesidades de la población.
Creo que son tres acciones a atender en este aspecto: 1º Ordenamiento salarial y laboral con un fin: Optimizar la distribución del personal: Trasladar personal administrativo a puestos operativos clave (enfermería, médicos rurales) para maximizar la atención directa pensando en el combate de la escasez en el primer nivel de atención.
2º La optimización de la localización del personal de salud en Guatemala es necesaria y fundamental para garantizar el acceso equitativo, oportuno y de calidad a los servicios de salud para toda la población, especialmente en las áreas rurales y marginales, en sus grupos más vulnerables. Esto significa prestar atención a lo siguiente: Desigualdad Geográfica: Existe una marcada fragmentación y exclusión en el acceso a la salud, donde las áreas rurales e indígenas y las marginales de las ciudades, a menudo carecen de la presencia adecuada de personal calificado y de servicios básicos. Esto se evidencia en: A. Bajas tasas de consulta en servicios públicos de salud por razones de acceso y económicas. Eso a la vez se acompaña de B. Falta de médicos o enfermeras en algunos lugares, lo que obliga a la población a depender de gente poco preparada o a no recibir atención en absoluto. Todo esto contribuye a C. Falta de Eficiencia y Calidad de la Atención y el desempeño general del sistema.
La optimización entonces, busca acercar accesos, disminuir el tiempo de espera y los gastos innecesarios. Permite un uso más eficiente de los recursos humanos, materiales y financieros, al asegurar que el personal esté donde más se necesita. Todo esto es esencial para implementar el Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), que busca la accesibilidad y cobertura oportuna, incorporando la pertinencia cultural.
Hay que tener claro una cosa: La optimización de la localización no se refiere solo a la ubicación de las instalaciones, sino también a la adecuada asignación y desarrollo del personal dentro de esa red y a equilibrar acciones preventivas y predictivas con la atención médica. Estudios realizados con modelos de Localización Óptima y Sistemas de Información Geográfica (SIG) en diversos distritos municipales de salud (como Alta Verapaz, Huehuetenango, Ixil y Chiquimula) han revelado que muchos establecimientos tienen un nivel bajo o crítico en sus condiciones esenciales, señalando deficiencias en el acceso y la disponibilidad de personal. También significa medir y optimizar la accesibilidad territorial (ej. maximizar la demanda dentro de un radio de 30 minutos de acceso) para lograr la equidad espacial.
No es parte de cero en esta actividad. En efecto: El MSPAS, a través de su Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS), propone el fortalecimiento del Recurso Humano como uno de sus pilares. Esto implica: 1º Planificar la provisión de servicios y el desarrollo del recurso humano. 2º Implementar políticas de utilización de recursos humanos para mejorar el desempeño y la productividad del personal, lo cual es crucial para la eficiencia económica dentro de las instituciones.
Tanto estudios y enfoques son vitales para tomar decisiones informadas sobre dónde asignar a cada profesional, asegurando que la fuerza laboral esté alineada con las necesidades reales de salud de la población guatemalteca.
- Descomercialización del sistema de salud:
Un plan de descomercialización del sistema de salud es urgente para Guatemala. Me enfocaría a que este busque reducir la carga administrativa, el alto costo operativo y la corrupción asociada a la gestión de recursos e insumos. Los cambios los basaría en fundamentos que prioricen el acceso universal, la transparencia y la eficiencia no lucrativa. Propondría el Fin de la Lucratividad: entendiendo en esto la provisión y distribución de insumos y servicios esenciales de salud (medicamentos, equipos, pruebas) desvinculados del manejo operativo de la comercialización a través de crear un sistema de compra y pago fundamentado en normas de precios a pagar y distribución a través de la red comercial operado a través de sistema electrónico (ej: la «lista básica y protocolos de atención») para obtener mejores precios y reducir la corrupción/desperdicio. Con esto esperaría asegurar que los pocos fondos disponibles rindan al máximo.
Para que una unidad de adquisición uso y distribución de recursos funcione necesita de dos elementos base: Listado Básico de recursos y Protocolos Estandarizados de operación clínica y preventiva predictiva: Implementar y adherirse estrictamente a su normativa y un proceso de evaluación basado en evidencia clínica, para reducir la variedad de productos y simplificar la cadena de suministro.
La cadena de suministro debería de operar a través del comercio con alto acercamiento al consumidor final y con normas de precios a pagar dictadas por los protocolos estandarizados de operación clínica y sanitaria. Los sistemas de IA y programas y algoritmos electrónicos actuales, ya permiten todo eso. Ya es posible crear y existen Sistemas de Información capaces de Implementar un Sistema de Gestión de la Cadena de Suministro (SCM) electrónico y unificado, que permita la trazabilidad en tiempo real de cada insumo-utilización, desde la compra internacional o local hasta la entrega al paciente en las cercanías de su localidad (farmacias). Adicionalmente debe existir Precios de Referencia Públicos: Hacer públicos los precios pagados por los insumos (benchmarking) y establecer mecanismos de denuncia robustos y protegidos para el personal y el público.
Haría un estudio serio (solicitud a organismos internacionales) de Fomento a la Producción Nacional: Evaluar la viabilidad de reactivar o fortalecer laboratorios públicos para la fabricación de medicamentos esenciales genéricos de bajo costo y alta demanda, si esto es más eficiente que la importación y con participación de capitales públicos y privados.
Finalmente establecería como modelo experimental con posibilidades a mediano plazo de implementación de Presupuesto de recursos Basado en Resultados (PBR): Pasar de un presupuesto histórico, a uno que asigne recursos en función de las necesidades de salud poblacionales y los resultados de la gestión de insumos relacionados con impactos.
Y finalmente haría un ordenamiento del recurso humano con miras a la separación de Funciones: Asegurar la separación estricta de las funciones de provisión (atención médica) y sanitaria y administración/financiamiento de los insumos dentro de las entidades de salud, para evitar conflictos de interés.
- Cooperación internacional
La centraría en colaboración entre el sistema nacional de salud de Guatemala y la Oficina de las Naciones Unidas de Servicios para Proyectos (UNOPS), que está directamente relacionada con el fortalecimiento de la red de servicios y, por ende, con la correcta funcionalidad, localización y equipamiento del personal. Mantener y fortalecer el convenio con UNOPS y luego de establecer un programa real de coordinación en el tema de “gestión control”. El trabajo lo centraría en cuatro aspectos:
3.1 Combate Directo a la Corrupción y Transparencia. Con la mira de controlar y aislar el proceso de adquisición de la burocracia y los intereses particulares, que históricamente han capturado el mercado de medicamentos y equipos médico-quirúrgicos en Guatemala. Propiciaría una solución rápida y creíble para restaurar la confianza pública en la gestión de compras.
3.2 Ahorro Fiscal y Acceso a Mejores Precios, con miras a lograr que el Estado adquiera más medicamentos con el mismo presupuesto.
3.3 Expertise científico-técnico en gestión y atención que facilite al MSPAS un accionar basado en pilar de trabajo basado en evidencia de comprobada eficacia, lo que significa igualmente transferencia de ciencia y tecnología adecuada a necesidades reales clínicas y epidemiológicas.
3.4 Fortalecimiento del Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) del MSPAS es precisamente el marco rector que dicta cómo debe organizarse y distribuirse el personal para lograr la cobertura universal y necesita de fortalecimiento de gestión y atención.
Medular en esto es la creación de la organización de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Las RISS tal como se conciben idealmente (un modelo operativo y de gestión que conecta y coordina el primer, segundo y tercer nivel de atención, involucrando a la comunidad y a los diferentes proveedores y funcionarios) no existen de manera funcional, adecuada ni integrada en Guatemala en ninguno de los niveles mencionados. Lo que existe es una fragmentación que necesita terminar y necesidades urgentes es solucionar:
3.4.1 Primer Nivel Débil siendo la puerta de entrada al sistema.
3.4.2 Segundo y Tercer Nivel (Hospitales) Sobrecargados: Debido en parte a la debilidad del primer nivel, elevando los costos operativos y reduciendo la calidad de la atención compleja.
3.4.3 Y una total desintegración de la Participación Social. El problema de la fragmentación no es solo institucional (MSPAS-IGSS) o de gestión (RISS ausente) o de participación comunitaria, lo es también técnico-profesional (colegios, universidades, centros de investigación) que existen en Guatemala, aunque poseen el know-how y la evidencia, tienen un papel social pobre y desarticulado del sistema de salud pública que se necesita organizar y coordinar. Por ejemplo: Las universidades, centros de investigación y colegios profesionales, deberían ser los árbitros técnicos que legitiman el corazón del modelo de gestión-atención y evaluación del modelo, por ejemplo: la Garantía Ética y Control de Prescripción, prevención. El Sistema de Vigilancia de Impacto. Capacitaciones. Tipo de investigaciones (operacional, epidemiológica, clínica). Entre otras.
Creo que a estas alturas todo salubrista está consciente de que se hace necesario ya una ruptura radical con el modelo biomédico-positivista hegemónico y en la adopción de un enfoque centrado en la Determinación Social de la Salud (DSS).
