La situación
En Guatemala ante los problemas que nos plantean muchos aspectos de nuestra vida, hemos forjado una cultura que nos viene por generaciones: acá hablaremos de la salud. En cuanto a la salud, atendemos lo urgente (la curación) y dejamos a un lado lo importante (la prevención).
Todo el marco institucional nacional tiene contradicciones y el de salud las tiene para cumplir las tareas modernas del desarrollo de la medicina curativa y preventiva y todo ello se da bajo un marco de desconfianza de la población hacia la estructura, organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS).
El problema de la (des)confianza pública fue evidente y puesto de manifiesto en todos los niveles de la sociedad, con la pandemia del coronavirus COVID-19. El debate sobre las medidas médicas preventivas y de la atención médica, sacó a luz mucha de la corrupción que tiene el sistema y por más que desde entonces el Estado intente reducir los riesgos epidémicos y económicos y brindar mejor atención en los servicios médicos, todo ello sigue lleno de restricciones y bajas inversiones y sin involucrar a la población, volviendo la tarea de eficiencia cuesta arriba. Sin embargo, lo único que mantiene vivo al Estado es que el descontento popular no culmina en algo significativo, las voces de protesta no se escuchan fuerte ni en los espacios públicos ni en los sociales. El problema de la actitud cautelosa de la población tanto en lo clínico como en lo preventivo es agudo. En general –como lo mencionamos en nuestra última opinión– la actitud basada en valores hacia la salud y la atención clínica y preventiva de la sociedad guatemalteca es pobre y llena de mucha ignorancia.
En resumen: el marco social y político del desenvolvimiento del Sistema de Salud nuestro, se da dentro de un estereotipo primero inclinado hacia lo clínico (lo curativo) y segundo lleno de prejuicios hacia lo preventivo, que el funcionamiento del sistema consolida, generando tanto desconfianza institucional como social. Por cierto, en esto, el papel de los sindicatos es nulo, dejando lleno de imperfecciones el clima laboral como la eficiencia de los servicios para el desarrollo de un buen Sistema de Salud. Por consiguiente, en sus bases de prestación personalizada y participativa, el sistema carece de sentido eficiente.
Insisto en que ese tipo de confianza/desconfianza es y tiene muchas fuentes: una actitud estereotipada generalizada tanto institucional como social hacia las prácticas médicas de atención clínica (curación) dejando a un lado las preventivas y por otro lado brinda esa atención clínica y preventiva, con considerables retrasos.
En el mundo moderno del campo de la salud, no se puede ignorar los altos costos que tienen la atención de pacientes y que se agudiza ante la baja inversión per cápita que tiene esa atención dentro de los presupuestos nacionales y la sobrecarga de demanda, debido a limitaciones de la infraestructura.
Cuál es la situación actual del SNS
Partamos de su estructura. El Sistema Nacional de Salud en primer lugar se presenta y funciona de manera fragmentada: Ministerio de Salud Pública -MSPAS-, IGSS y sector privado, cada quien por su lado, lo que indudablemente afecta la eficiencia del gasto (al respecto, se deberían hacer estudios). En segundo lugar y según reporta el MSPAS o el Banco Mundial, la inversión en salud en Guatemala es baja (alrededor del 2-3% del PIB). Tenemos entonces un desafío en cuanto alinear organización y funcionamiento y presupuesto, que restringe eficiencia y efectividad de los servicios, dentro del sistema.
En tercer lugar, tenemos el problema de distribución de gastos. No existen reportes recientes al respecto, pero si nos basamos en tendencias y reportes históricos podemos estimar los siguiente: en el MSPAS el 60-70% del gasto total lo absorbe salarios (de médicos, enfermeras, administrativos y otros trabajadores de salud). Entre un 15-25% se eroga en mantenimiento de hospitales, compra de equipos médicos y construcción/remodelación de centros de salud. Y un 10-20% va a dar en medicamentos e insumos y este es el rubro que a menudo enfrenta limitaciones por falta de fondos. Incluye compra de medicamentos esenciales, vacunas y materiales médicos. Si analizamos el siguiente gran prestador de servicios el IGSS, su inversión en medicina preventiva probablemente no supera el 15%.
De esa forma de distribuir presupuesto qué podemos deducir
Es importante que políticos y ciudadanos tomen conciencia que la inversión nacional en salud es desequilibrada y bastante deficiente para atender lo que es la problemática de salud nacional.
La distribución del gasto en cada rubro tiene sus ventajas y desventajas: en cuanto a la inversión en personal es claro que el SNS depende fuertemente y diría casi exclusivamente de su personal. Y dentro de las implicaciones que eso tiene a favor, es que se reconoce la importancia de contar con profesionales de la salud para brindar servicios básicos aunque la distribución proporcional de salarios en su distribución por especialidad, se hace de forma bastante desigual. Por otro lado, el balance de este rubro contra los otros dentro del presupuesto se hace dejando débiles las inversiones en los otros rubros críticos, como infraestructura o medicamentos, debido a la alta proporción del gasto destinada a salarios.
En cuanto a infraestructura es más que evidente que la inversión se hace dentro de un porcentaje bajo y la fragmentación del SNS contribuye a ello. Cualquier inversión en infraestructura por los otros componentes del SNS (obras públicas, municipalidades, entidades privadas) podrían mejorar las condiciones de los centros de salud, dado que la falta de mantenimiento y modernización de hospitales y clínicas, puede llevar a servicios deficientes, especialmente en áreas rurales.
Es indudable que cuando se invierte en medicamentos esenciales, se beneficia directamente a los pacientes. Estos cambian de precio y más de lo esperado y se puede decir que en la atención clínica del SNS, la escasez de medicamentos y materiales médicos afecta no solo la calidad de la atención, sino que contribuye a obtener efectos e impactos pobres de la atención pues la forma en que la población cubre esa deficiencia no es la mejor.
De todo lo anterior resultan dos situaciones críticas: Cualquier aumento en el presupuesto podría tener un impacto significativo en la cobertura y calidad de los servicios. Pero eso significa también equilibrar mejor la situación atención médica/prevención. La baja inversión limita la capacidad del sistema para responder a las necesidades de la población, especialmente en áreas como prevención y atención primaria.
Hay que considerar también que las áreas rurales y comunidades indígenas, son las que enfrentan mayores carencias en infraestructura, personal y medicamentos.
Fuera del presupuesto cuál es el problema prioritario a atender por el SNS
Pueblo, gobierno instituciones organismos internacionales, todos lo tienen claro, el principal desafío es combate a la corrupción y desigualdades a la par que se hace necesario cambiar actitudes y responsabilidades del funcionario, el profesional y el público para equilibrar la relación curación-prevención a favor de lo segundo, dado que resulta no solo más barato realizar la prevención sino es más eficiente en cuanto a los beneficios en salud que genera, tanto desde el plano individual como colectivo. Solo analice: el 70-80% de la inversión en salud por el Gobierno de Guatemala es para la atención curativa, solo entre el 10-20% va a la preventiva. Eso significa que hay que reasignar recursos. La medicina preventiva se hace con aun más limitaciones de recursos que la curativa. Existen desafíos como la corrupción y la distribución desigual de recursos, que impactan en la calidad del servicio, especialmente en áreas rurales.
Qué debemos entender de la medicina preventiva
Creo que hay una idea que es el centro de la salud, que la conoce tanto el profesional de la salud como la población: el problema de salud no son los enfermos, son el aparecimiento y mantenimiento de estas las que origina el problema de la salud. El problema de esa definición es que no tiene conciencia ni la población ni el profesional sobre la organización y funcionamiento de un adecuado sistema de prevención.
Es necesario que el sistema da salud nacional acepte y concientice que, la medicina preventiva se está convirtiendo en una prioridad en el campo del desarrollo de la atención sanitaria. Eso hace evidente que es necesario encontrar un equilibrio entre la medicina curativa-terapéutica (clínica) y la preventiva dentro del SNS. Segundo, la reorganización del SNS debe partir de que la cobertura insuficiente de las medidas sanitarias preventivas, provoca brotes de enfermedades y una incidencia general elevada de enfermedades peligrosas, crónicas y costosas en cuanto a su control y curación. Lo cual, a su vez, sobrecarga el sistema de instituciones médicas y no contribuye a las tareas de desarrollo social de la sociedad moderna, aumentando la duración y la calidad de vida de la población. Este principio es de todos conocido, pero no se lleva a una buena práctica todavía.
Naturalmente, la confianza en el sistema de salud está directamente relacionada con su eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios médicos. Y la medicina preventiva debería desarrollarse no a expensas del sistema de atención sanitaria existente, sino además del mismo.
Las tareas de desarrollar un modelo de medicina preventiva están planteadas tanto a nivel nacional como internacional, lo que se refleja en las recomendaciones de la OMS. El diagnóstico precoz de enfermedades y la difusión de prácticas sanitarias entre la población en los países desarrollados no tienen como objetivo el ahorro en atención sanitaria, sino el desarrollo social y la introducción de tecnologías modernas que preserven la salud. Con la ayuda de las últimas tecnologías y medidas sistémicas a nivel estatal, se debería llevar a cabo el proceso de transición de la medicina convencional tradicional (atención médica «centrada en la enfermedad») a la medicina predictiva. De la medicina reactiva (curativa) a la medicina preventiva.
El nuevo paradigma de la atención médica solo es preventivo
No, el nuevo paradigma ha sido bautizado como medicina 4p, basado en el seguimiento de la salud individual, con la participación directa de los consumidores de servicios médicos y teniendo en cuenta las características individuales de la persona, se denomina “medicina 4P”, en su verdadera forma abarca cuatro conceptos y marcos: predictiva, preventiva, personalizada y participativa, es un enfoque que busca transformar la atención médica tradicional con mayor existo. Lamentablemente, en el contenido del concepto, aún falta el importante principio de participación, que apunta a la participación interesada de los propios ciudadanos, en el mantenimiento de la salud y constituye un eslabón importante en el desarrollo de medidas médicas preventivas. Este nuevo concepto, indica que la formación de la salud pública se debe llevar a cabo no solo por organizaciones médicas, sino también por las instituciones estatales, los organismos de gobierno local, los empleadores, las asociaciones públicas, las organizaciones educativas, de educación física y deportivas, etc. El objetivo de reducir la mortalidad y aumentar la esperanza de vida media de buena calidad, demanda de una medicina 4p. esto significa unir el enfoque médico de la salud con enfoques sociológicos y jurídicos. Por ejemplo, la medicina moderna no sólo debe diagnosticar y tratar enfermedades, también debe cumplir otras funciones sociales: experta, propagandística, educativa e informativa.
Conclusión
El SNS debe abrirse a lo arriba señalado y debe ampliar su visión a una salud como una función de la institución social de la atención sanitaria, que necesita incentivar a la población a participar en las actividades médicas y debe desplazar el foco del análisis hacia el propio individuo y su responsabilidad en la toma de decisiones en el ámbito de la prevención de enfermedades y del comportamiento de preservación de la salud.
El crecimiento de la responsabilidad de las personas por su salud, incluye los cambios de valores que tienen lugar en la sociedad, no excluye la importancia del desarrollo institucional de la medicina preventiva, teniendo en cuenta los logros científicos modernos en el campo del diagnóstico de enfermedades y los factores ambientales del entorno humano y los factores sociales. En ambos determina pasar de lo urgente a lo necesario. Eso demanda: la formación de actitudes sociales hacia determinadas prácticas de atención de salud.
