Alfonso Mata
PREGUNTAS FRECUENTES QUE LA GENTE SUELE HACERSE:
• ¿Cuándo comienza la diabetes? ¿Qué se puede hacer para prevenir la diabetes?
• ¿Cuál es la mejor estrategia para reducir las complicaciones relacionadas con la diabetes?
A LO QUE EL ESTADO AÑADE:
• ¿Puede solventar la sociedad los costos preventivos de la diabetes en el gran número de pacientes en riesgo que existe?
En la diabetes tipo 2, los estudios de observación han documentado el empeoramiento gradual del control de la glucosa en sangre, con la necesidad de un número creciente de medicamentos antidiabéticos. Diez años después del diagnóstico, hasta el 50% de las personas requieren insulinoterapia para alcanzar el control adecuado de la glucemia.
Por consiguiente conforme avanza la enfermedad, el diabético necesita prevenir o tratar complicaciones que se van dando tanto por el medicamento como por la evolución de la enfermedad y el Estado invertir más en su control y tratamiento.
CONDICIONES HEPÁTICAS ASOCIADAS EN EL ORIGEN
Años previos al aparecimiento de la diabetes, usualmente el paciente ha sido consumidor de calorías en exceso y un sedentarismo y entonces aparece un riesgo: el exceso de calorías durante muchos años, que conduce al hígado a una acumulación de grasa y, por lo tanto, a la resistencia a la insulina hepática. Como el hígado produce glucosa continuamente –solo restringida por la acción de la insulina– la resistencia a la insulina hepática inducida por la grasa, provoca un ligero aumento de la glucemia en ayunas y desencadena un aumento en la producción de insulina. Y esto también tiene su efecto: los mayores niveles de insulina estimulan la conversión de carbohidratos en grasas y dentro del hígado, se inicia un círculo vicioso.
Hay otra anomalía. Un exceso de grasa en el hígado aumenta la exportación de grasas a todo el cuerpo, que es absorbida por muchos tejidos, incluidas las células pancreáticas β lo que disminuye la producción aguda de insulina, causando eventualmente un aumento de los niveles de glucosa después de las comidas; este proceso da como resultado hiperinsulinemia y mayor tendencia a almacenar el exceso de carbohidratos como grasa hepática. Esos dos ciclos gemelos continuarían hasta un punto en el cual las células β se vuelven incapaces de producir suficiente insulina para compensar la resistencia a la insulina, lo que resulta en diabetes. Es importante destacar que, según esta hipótesis, los ciclos gemelos se pueden revertir si se elimina el exceso de carga de grasa.
Se postula que el exceso de calorías a largo plazo iniciaría una acumulación de grasa hepática de auto refuerzo y aumento de la liberación de VLDL-triglicéridos desde el hígado, provocando un exceso de grasa en la sangre y su acumulación en sitios no aptos con daño en las células como el caso de la función de las células β del páncreas y eventualmente pérdida del control plasmático de la glucosa y de la diabetes tipo 2.
Está claro que los individuos tienen diferente susceptibilidad a los efectos nocivos de la mayor acumulación orgánica de grasa. Según esta hipótesis, si el principal impulsor de los ciclos gemelos en algunas o muchas personas podría ser revertido mediante el balance calórico negativo, la diabetes tipo 2 podría resolverse.
Y QUÉ DE CAMBIO DE DIETA
La hipótesis del ciclo gemelo podría ser probada simplemente observando lo que sucede en respuesta a la restricción repentina de calorías en personas con diabetes tipo 2. Si la hipótesis fuera correcta, el cuerpo tendría que usar su energía almacenada, con dos resultados principales: Primero, se utilizaría la grasa intrahepática almacenada y, tanto la resistencia a la insulina hepática como la glucemia en ayunas podrían disminuir. Segundo, el contenido de grasa pancreática podría disminuir y normalizar la secreción de insulina inducida por glucosa.
Para probar la hipótesis, se desarrolló un método de medición preciso de la grasa pancreática in vivo y se aplicó un riguroso plan de disminución de la ingesta calórica. En el estudio se consiguió una pérdida de peso de 15.3 kg por encima de lo previsto durante un período de 8 semanas en un grupo típico de personas con diabetes tipo 2. Durante el estudio, el contenido de grasa del páncreas disminuyó y la respuesta a la insulina de la primera fase aumentó gradualmente, normalizándose en la 8ª semana. Estos hallazgos cambiaron el paradigma, porque antes se creía que la restauración de la secreción normal de insulina de la primera fase no era posible en las personas con diabetes tipo 2. Por lo tanto, se confirmaron las predicciones de la hipótesis del ciclo gemelo.
Debido a que el comienzo de un programa de ejercicios puede inducir una alimentación compensatoria limitando la pérdida de peso, en el estudio y otros posteriores se adoptó un enfoque de sólo dieta, para lograr una pérdida de peso media necesaria de 15 kg. Sin embargo, un aumento sostenido del ejercicio físico diario, puede ser un componente muy importante para evitar la recuperación de peso a largo plazo. Estudio Fuente: Counterpoint (COUNTERacting Pancreatic inhibitiOn of Insulin secretion by Triglyceride)
Y LA DURACIÓN DEL EFECTO DIETA
Para mostrar la durabilidad de una dieta (y por lo tanto una aplicación clínica más amplia) del retorno a los niveles normales de glucemia no diabética, se han realizado estudios con un enfoque nutricional y conductual para lograr una alimentación isocalórica a largo plazo, después de la fase aguda de la pérdida de peso. En este campo, se han realizado varios estudios importantes: Counterbalance (COUNTERacting BetA cell failure by Long term Action to Normalize Calorie intakE); Look AHEAD, DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial). El último demostró que el 46% de las personas con diabetes tipo 2 podían alcanzar la remisión a los doce meses y el 36% a los veinticuatro meses, a través de la pérdida de peso.
Aunque muchas personas que logran mantener una pérdida de peso sustancial vuelven a un estado metabólico de la glucosa normal, otros alcanzan una HbA1c que no es diabética (<48 mmol/mol o 6.5%), pero no en el rango normal. Sin embargo, la mejoría paralela de la presión arterial y los lípidos, muestra que estas personas han mejorado mucho su probabilidad general de buena salud a largo plazo, incluyendo una mejoría en el riesgo cardiovascular.
Se considera que la denominación más apropiada para ese estado metabólico sería el de posdiabetes; es decir, siguen siendo susceptibles a la diabetes al recuperar el peso. Parece que volver al peso anterior, se asocia de manera uniforme con el retorno de la diabetes. Las personas en el estado de posdiabetes no tienen diabetes, y esto es importante, no solo en relación con el sistema de salud y costos, sino también como un factor motivador para evitar el aumento de peso.
EN CONCLUSIÓN:
El apoyo continuo para los pacientes con diabetes es esencial, porque la recuperación de suficiente peso aumenta la probabilidad del retorno de la diabetes. Es muy poco probable que en el estado posdiabetes, ocurran o avances las complicaciones microvasculares, pero debe enfatizarse la necesidad de proporcionar asesoramiento individualizado, en lugar de solo ofrecer una receta dietética para todos y se necesitan estudios de alta calidad en atención primaria para evaluar el asesoramiento dietético y la naturaleza del apoyo conductual para mantener la remisión de la diabetes tipo 2.
Las investigaciones sugieren que los mayores beneficios para la salud son consecuencia de evitar el aumento de peso.
Pero si hay algo claro: La diabetes tipo 2 es una condición que se desarrolla en las personas que consumen más calorías de las que requieren durante un largo periodo de tiempo. Más grasa de la que el cuerpo puede almacenar en forma segura, conduce a un exceso de grasa hepática y pancreática y a la posterior pérdida del control de la glucemia. En los primeros años después de la aparición de la diabetes, la eliminación del exceso de grasa hepática y pancreática mediante la pérdida de peso intensiva puede, en muchos casos, normalizar la gluconeogénesis y la posible rediferenciación de las células β, con la posible reversión de la diabetes.
NOTA
Los rasgos genéticos parecen ser la base de la variada susceptibilidad de los individuos a la respuesta por las células β inducidas por la grasa, en vista de que el 72% de las personas con un IMC >40 kg/m² no tienen diabetes. Es probable que estos rasgos operen a través de la capacidad para el almacenamiento seguro de grasa subcutánea y la susceptibilidad de las células β. Es necesario identificar los factores de las células β que impiden el retorno al control glucémico normal.
