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El desafió de reestructurar el sistema es grande, cómo mejorar las prácticas de salud empieza por cambiar las instituciones fundamentales del sistema sabiendo que los problemas de salud atañen al Gobierno y la sociedad y ello se ve dificultado por el hecho de que el país vive una epidemiología de transición. Este es el penúltimo de los artículos sobre aspectos de la reforma para enriquecer el ejercicio actual que realiza el Ministerio de Salud Pública.
UN SISTEMA DE SALUD QUE APRENDA
En realidad, debería de ser una política de cualquier institución funcionar con la capacidad de decisión en varios de sus niveles: es mejor hacer д que в; es más eficiente y eficaz el tratamiento ф que Ω. Eso y más en estos tiempos, se vuelve necesario a la luz de la velocidad con que los descubrimientos y las innovaciones tienen lugar y el manejo de casos clínicos y epidemiológicos se vuelve más complejo. Hay más que conocer, más que manejar y más que hacer que antes y eso ha rebasado la capacidad de saber, dirigir y actuar de las personas e instituciones. En la actualidad guatemalteca, las necesidades y problemas de salud han rebasado la capacidad de respuesta del sistema. Por lo tanto, todo el sistema (lo que incluye a la población también) necesita monitorear y vigilar lo que necesitan hacer y cómo manejar las cosas, a fin de evitar no solo gastos innecesarios sino el empeoramiento de la situación. De igual manera, se necesita evaluar la calidad que tienen o que deben tener sus procesos, sus intervenciones y al mismo tiempo mejorar-ajustar conocimientos y habilidades de su personal. Prestadores, enfermos y beneficiarios, necesitan poner rumbo en forma eficiente y encontrar y usar los recursos para brindar los cuidados adecuados que el paciente y la salud de las poblaciones necesitan.
Pero la solvencia del sistema no solo depende de la solución de dificultades técnicas y organizativas, también de cómo éste pueda encarar los «costos de la salud» que cada día se elevan más. Por ejemplo: sin adecuados sistemas de vigilancia, de resistencia y manejo de antibióticos, no puedo saber si debo dar penicilina u otro tratamiento más caro ante determinada infección; la falta de tal actividad, puede representarme un costo más alto e impedirme el establecimiento por desconocimiento de una política razonable sobre uso de antibióticos a nivel nacional.
El ejemplo anterior sugiere que una política para transformar el sistema de salud en una entidad de aprendizaje, debe descansar y alinear cuatro acciones: ciencia, evidencia, cuidado y experiencia de todos. Si la recolección, uso y análisis de información sobre esos aspectos resulta pobre (dada la carencia de instrumentos, capacitación del personal y del público, procesos institucionales adecuados) lo que tendremos, aunque existan programas nacionales bellamente diseñados, es pérdidas. Pérdidas de: oportunidades, recursos y encarecimiento de costos. Es muy probable -aunque carecemos al respecto evidencias fuertes- que muchas de las prácticas clínicas y sanitarias que se hacen en la actualidad, sean pobres en resultados y caras, pero solo uniendo y sistematizando una dinámica que reúna los cuatro eslabones: ciencia, evidencia, cuidado y experiencia, sabremos lo que es bueno y necesario de transformar en nuestro sistema de salud.
EL PERSONAL DE SALUD Y LA REFORMA
La lucha contra las enfermedades y la malnutrición, su dessequilibrio en cuanto a sus éxitos, ha sido preocupación por décadas de los responsables de salud del país. La han emprendido, tanto por razones de interés como por razones más elevadas de solidaridad humana, a menudo de forma aislada y, en cualquier caso, sin vincularla estrechamente a los problemas de desarrollo y con los derechos constitucionales, más bien funcionando como un «sistema Benefactor». Fue con el surgimiento relativamente reciente de la bioinformática que se hizo evidente que un plan de desarrollo, sólo puede tener éxito si incluía, de manera armoniosa, problemas económicos, culturales, sociales con los de personal. Estas conexiones se han producido más recientemente pero muy empíricamente, ¿Qué hará ante esto la reforma?.
Insuficiencia, mala preparación, falta de sistema de promoción laboral, son algunos aspectos deficientes del recurso humano dentro del sistema de salud nacional a lo que se suma un comportamiento de los sindicatos y pactos colectivos que en lugar de acelerar y mejorar la condición del trabajador en todos sus aspectos, han detenido la evolución del personal y de la insititución. ¿debemos despedir, cortar, qué debemos hacer? ¿existen elementos que pueda propiciar un cambio rápido y adecuado?
La reforma debe orientarse conjugando la situación actual de la salud con la de las instituciones del sistema y eso empieza por defenir con honestidad y claridad, basados en elementos veraces, cuáles son los desafíos de tipo institucional que enfrenta la reforma pretendida y acá preocupante es resolver la relación técnica-administrativa del recurso humano.
La nueva era viene marcada por un rápido cambio en el centro de gravedad de las principales fuentes de valor agregado de las instituciones. Los elementos cruciales para la producción de riqueza institucional ya no se centra en los recursos materiales, sino en la materia gris y las inversiones no materiales que pueden ser asignadas a funciones tales como el I+D, el adiestramiento, la organización, la propaganda, etc. En esta nueva era, la difusión y uso de nuevas tecnologías en el aparato productivo de un sistema y en el sector servicios, cambia las experticias requeridas de los asalariados en direcciones que deben ser objeto de debate dentro de la reforma, y dentro de ella, la interacción sindicato-dirección es prioritaria, pues si bien los sindicatos sostienen temen y luchan bajo la premisa de que se explota y descalifica a la fuerza de trabajo, la discusión debería centrarse no en argumentos descalificadores sino en argumentos de reprofesionalización o de un patrón cambiante de mercado de trabajo, que redefina diferentes necesidades y oportunidades de educación laboral. Sin embargo, cualquiera sea el resultado del debate, lo que realmente definirá los cambios está del lado de la demanda, que pondrá la cuestión de la brecha de experticias potenciales y reales, en un lugar prominente en la agenda trabajador-dirección.
En otro orden de ideas, la deficiencia de personal perdura y se señala pero su magnitud se ignora con precisión, y no se habla de cómo superarlo en la reforma. En ello, la contribución de los sindicatos por ejemplo, carece de competencia técnica y calificada: tomar las medidas preventivas esenciales en ello, sólo se ha encaminado a lo salarial y esto no del todo de manera adecuada, ni justa y en marcos que a veces resultan hasta ilegales, provocando dentro del sindicato lo que podríamos llamar una «aristocracia sindical» que dirige una asamblea que por cierto se le utiliza sólo reactivamente. Este es un reto que debe encarar la reforma: La capacitación, el espíritu de colaboración entre los diversos miembros del equipo, su comprensión mutua, la noción de que los límites de sus respectivas tareas y beneficios a veces son permeables y son cambiables y esas modificaciones deben hacerse bajo criterios técnicos y científicos pero también legales y salariales y ello no ha sido motivo de discusión ni acuerdos entre sindicatos y directivos institucionales aún.
Entonces para enfocar la planificación y organización institucional de la reforma más allá del plano admnistrativo geopolítico y demográfico, creo que hay que discutir y utilizar dos herramientas que merecen entera discusión dentro de la reforma: su reingeniería de su procesos y el gobierno electrónico. Reingenieria de procesos e implementación en forma adecuada de la info-tecnológica en todos ellos y su alineación con una visión de sistema y lo qué se espera de él es central dentro de la reforma. Lo anterior debe acompañarse de implementación de biotecnología que ha mostrado su eficiencia ya. La implementación de esas herrmientas, vuelve mas fácil la organización, capacitación y ubicación del personal de salud y aclara lo que se espera de él y lo que él puede hacer razonablemente en el corto y largo plazo dentro de la reforma.
La reforma esta demandando una escuela de pensamiento en términos del surgimiento de un «sistema accesible, equitativo y sin exclusión» lo que necesita de normativas encaminadas a la desregulación y unas fuerzas de ejecución más libres y adecuadas a situaciones geo-demográficas y culturales, tanto el MSPAS y el CIEN han planteado esto con mucha claridad. Pero ese enfoque necesita de otro apoyo: un proceso intensivo de capacidad para manejar conocimientos, diagnósticos, análisis y tratamientos basados en gran medida en un nuevo paradigma tecno-económico. Ese paradigma para que funcione, necesita acompañarse con las innovaciones necesarias en el lugar de trabajo y con inversiones crecientes en el desarrollo de recursos humanos. Para ello de nuevo, es imprescindible vincular productividad con la inversión y ordenamiento del recurso humano con el manejo de las herramientas de gobierno electrónico y procesos.
La reforma tampoco ha tocado eficientemente la relación que está exigiendo una nueva atención a la salud, fundamentada en un cambio tecnológico y gerencial, cosas que demandan de un nivel más fuerte especializado y eficiente de investigación/formación en las universidades. Nuevas aplicaciones biotecnológicas y bioinformáticas, deben ser desarrolladas e implementadas en centros de investigación, universidades, y eso a la par demanda de mayores esfuerzos para transferirla y utilizarla más eficazmente, para todo lo cual la reforma debe definir una estructura ágil y eficiente de relaciones en estos campos, fortaleciendo el triángulo sistema-servicios de salud-academia. Lo que significa para el sistema de salud, necesidad de mayor acceso a las técnicas modernas de conocimiento y de gerencia, que a su vez necesita de una capacidad constante de aprender e implementar rápidamente nuevos expertices y de adaptarse a cambios socio-ambientales y económicos que se están sucediendo. En este sentido es interesante ver que los sindicatos no han visto ni le han dado la importancia debida a la «dinámica educación y trabajo» como fuente principal de su relación con ingresos. Ni autoridades ni sindicatos se han dado cuenta que lo que les mantiene hundidos en ese letargo institucional es la falta de dinamismo que es característica de la salud y de sus sistemas.
Lo anterior obliga a pensar en costos-resultados bajo un lema «bajar costos y mejorar resultados, poniendo atención a servicios no necesarios, ineficiencias en los servicios, costos administrativos innecesarios y excesivos, compras a precios altos, oportunidades de prevención, fraudes y corrupción» metas en sí, para el mejoramiento del sistema.
