Alfonso Mata
Errar es humano: el médico puede errar, lo que no quita que se pueda construir un sistema de salud más seguro y para lograrlo -como en todas las líneas de trabajo se cometen errores- el objetivo debe enfocarse al diseño de controles que dificulten que las personas hagan lo incorrecto y facilitarles que hagan lo correcto. Este fin, para el caso del sistema de salud, está lleno de dificultades de las que trataremos a continuación.
Fundamentos
El tema central del sistema de salud, es el cuidado de salud de las poblaciones. En esto, construir un sistema más seguro, significa diseñar procesos de cuidado, detección y prevención, para asegurar que las personas puedan desarrollar mejor su potencial físico, emocional y mental y a su vez que los que están enfermos, estén a salvo de lesiones accidentales, producto de situaciones y acciones realizadas por el personal. Sobre este segundo plano, hablaremos en este artículo.
El problema fundamental del control del error médico, principia luego que se ha alcanzado un acuerdo para seguir un curso de tratamiento médico, ante una situación dada por una enfermedad o padecimiento. Los enfermos deben tener la seguridad, de que se procederá con ellos de forma correcta y segura, para que tengan la mejor posibilidad de lograr el resultado deseado. Un error en el sistema, puede tener múltiples causas, acá nos centramos en el médico.
El origen del error médico es múltiple, varias razones pueden producirlo y generar diferentes consecuencias. Primero, los errores son responsables de carga de lesiones, sufrimiento y muerte del paciente. Segundo, los errores en la provisión de servicios de salud, ya sea que resulten en lesiones o expongan al paciente al riesgo de lesión, son eventos que simplemente tiene un costo. En tercer lugar, los errores son fácilmente comprensibles para el público. En cuarto lugar, existe un cuerpo considerable de conocimientos y experiencias muy exitosas en otras industrias, para aprovechar al abordar los problemas de seguridad en el cuidado de la salud. En quinto lugar, el sistema de prestación de asistencia sanitaria, constantemente está evolucionando y sufriendo un rediseño sustancial, que puede introducir mejoras, pero también nuevos riesgos.
La magnitud y consecuencias
Frecuentemente se conoce en los medios de comunicación sobre gente que muere por dosis equivocadas, un procedimiento equivocado en el lugar equivocado, o que no se hizo con él lo correcto. Estos horribles casos que hacen que los titulares sean solo la punta del iceberg, se dan en nuestro medio también, sin que a la fecha contemos con estudios exhaustivos al respecto. Los estudios en otras latitudes, han demostrado que en los hospitales, eventos adversos secundarios a errores, puede afectar entre 3-5 % de hospitalizaciones y llevar a la muerte a un 5-15% de casos mal manejados. Responsable de estos errores en un 30-50% de casos es el médico y señalan que podrían haberse evitado.
Si esas proporciones se extrapolan a nuestros hospitales, se puede determinar el número potencial de personas que sufren eventos adversos y muertes secundarias debidas a errores y encontrarse con que la importancia del error como causa de morbilidad y mortalidad excede a muchas causas debidas a enfermedades. En términos de vidas perdidas, la seguridad del paciente es un problema tan importante como la seguridad de los trabajadores. Desafortunadamente en nuestro medio, no contamos con análisis adecuado al respecto, ni legislación alguna.
El problema también se debe ver desde otros puntos de vista: por ejemplo de costos nacionales totales (pérdida de ingresos, de la capacidad de la producción familiar, de la atención médica); de eventos adversos prevenibles que causan lesiones físicas y mentales. En otras latitudes se sabe que todo ello, produce cifras considerables en costos de atención médica.
Pero el error médico no solo sucede dentro de las estancias hospitalarias, también la atención ambulatoria, tiene que ver con errores por medicación. Los problemas secundarios a esto y las muertes, pueden representar una cantidad significativa de casos. Por ejemplo, los errores relacionados con los medicamentos, aunque no todos resultan en daños reales, sí afectan los costos; de tal forma que analizar el error en prescripciones tiene dos aristas: evento adverso de o de medicamentos prevenible, y aumento promedio de los costos tanto para el paciente como para el sistema. En nuestro medio se carece de estudios en ambos sentidos.
De tal manera que la magnitud del problema en nuestro medio la desconocemos y probablemente van en aumento, en estos tiempos de cuidados cada vez más complejos, en cuyas condiciones los factores de riesgo aumentan. Los centros ambulatorios, consultorios médicos y clínicas privadas, atienden a miles de pacientes diariamente. La atención domiciliaria, requiere que los pacientes y sus familias utilicen equipo complicado y realicen la atención de seguimiento. Las farmacias juegan un papel importante en el cumplimiento de prescripciones. En todos esos casos, la intervención del médico (educación, seguimiento de cumplimientos, monitoreo de evoluciones de casos) se da de manera deficiente o simplemente no se hace. Lo que sabemos es que los errores médicos son problema en cualquier entorno y se relaciona no solo con descuidos en el trabajo, sino en el seguimiento de casos.
Los errores médicos, también deben verse en términos de costos de oportunidad. Las monedas gastadas en repetir las pruebas de diagnóstico o contrarrestar los eventos adversos secundarios a mal uso de medicamentos o procedimientos inadecuados o mal hechos, es dinero que no está disponible para estos fines. Los compradores y los pacientes pagan los errores, cuando los costos y copagos se inflan por servicios que no habrían sido necesarios o por lesiones provocadas que necesitan de nuevos gastos, que si se hubiera brindado la atención adecuada, no hubieran aparecido. Es imposible para las familias y el sistema de salud, obtener el mayor valor posible de los miles de millones de dólares gastados en atención médica y de la salud, si la atención en estos campos se encuentra plagada de errores.
Pero los errores no solo se deben medir en términos de costos directos. Los errores también son costosos en términos de pérdida de confianza en el sistema por parte de los ciudadanos y los enfermos y una menor satisfacción por parte de los enfermos y la población hacia sus profesionales, lo que dilata la búsqueda de solución de sus problemas y muchas veces con empeoramiento de condiciones. Por otro lado, los pacientes que experimentan una estadía hospitalaria más larga o discapacidades y aparecimiento de efectos colaterales y recrudecimiento de los propios, como resultado de errores, pagan con incomodidad física y psicológica e impacto laboral. En los servicios de salud, el personal paga con la pérdida de la moral y la frustración, por no poder brindar la mejor atención posible, esto es especialmente cuando el error se acompaña con limitaciones de materiales y equipos, llevándoles a improvisaciones, que colocan en riesgo la atención que brindan.
El personal de las instituciones y la sociedad, en general, pagan en términos de pérdida de la productividad laboral, menor asistencia escolar y rendimiento por parte de los niños y niveles más bajos de estado de salud de la población.
Situación actual del problema
Es indiscutible el silencio que rodea este problema. La cobertura de los medios se ha limitado a informar casos anecdóticos. En su mayor parte, las poblaciones creen que están protegidos. La calidad y la acreditación a través de un buen monitoreo que se cree ejerce el sistema, confiere a los ojos del público, un «Sello de aprobación de buen trabajo». Sin embargo, los procesos de seguimiento en este tema son mínimos, confrontan cierta resistencia del personal de las organizaciones de atención médica y proveedores.
La naturaleza descentralizada y fragmentada del sistema de prestación de servicios de salud actual, «no sistémico», contribuye a condiciones inseguras para los enfermos y las poblaciones y sirve como un impedimento para los esfuerzos por mejorar la seguridad. Por ejemplo, dentro del sistema nacional, es frecuente que los enfermos usen múltiples proveedores en diferentes entornos, ninguno de los cuales tiene acceso a información completa e histórica y en tal condición, es más fácil que algo salga mal que cuando la atención se coordina mejor. Al mismo tiempo, la provisión de atención a los pacientes por parte de una colección de organizaciones y proveedores poco comunicados, hace que sea difícil implementar sistemas de información clínica mejorados, capaces de proporcionar acceso oportuno a la información completa del paciente.
Hacia dónde caminar
Por consiguiente, la seguridad del enfermo y la población, la mejora de la productividad del sistema de salud, necesita un enfoque integral. Este enfoque no puede dirigirse a una sola solución ya que no existe una «solución mágica» que resuelva el problema. Al mismo tiempo, existe la necesidad de mejorar el conocimiento y las herramientas, para mejorar la seguridad y romper las barreras legales y culturales que impiden su mejora.
La acción debe partir de la definición de seguridad. La seguridad se define como la ausencia de lesiones accidentales. Esta definición reconoce que este es el objetivo principal de la seguridad. El error se define como la falla de una acción planificada según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr un objetivo. Según el célebre experto James Reason, los errores dependen de dos tipos de fallas: o bien la acción correcta no procede según lo previsto (un error de ejecución) o la acción original prevista no es correcta (un error de planificación). Pueden ocurrir errores en todas las etapas del proceso de atención, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y la atención preventiva.
No todos los errores resultan en daño. Los errores que sí resultan en lesiones a veces se llaman eventos adversos prevenibles. Un evento adverso es una lesión que resulta de una intervención médica, o en otras palabras, no se debe a la condición subyacente del paciente. Por ejemplo, si un paciente se somete a una cirugía y fallece a causa de una neumonía que adquirió postoperatoriamente, es un evento adverso. Si el análisis del caso revela que el paciente tuvo neumonía debido a un lavado de manos deficiente o técnicas de limpieza de instrumentos por parte del personal, el evento adverso fue prevenible (atribuible a un error de ejecución). Pero el análisis puede concluir que no se produjo ningún error y que se presumiría que el paciente tuvo una cirugía y recuperación difíciles (no es un evento adverso prevenible).
Finalmente, debemos tener claro, que un sistema de salud ineficiente generando un cuidado inseguro, es uno de los precios que pagamos por no tener sistemas organizados de atención con líneas claras de responsabilidad.
