Alfonso Mata
Los cánceres, aunque bajo un mismo nombre son diferentes. Los producidos por infecciones son cada vez menos frecuentes. Los producidos o asociados a factores hormonales, reproductivos, dietéticos y hábitos, como el cáncer de mana, son cada vez más y cuestan mucho dinero diagnosticarlos y tratarlos.
Qué sabemos
Actualmente, son los países más pobres los que más contribuyen al aumento de casos mundial y en un par de décadas, sobrepasarán a las infecciones como el principal problema de la mortalidad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que con intervenciones adecuadas, se podría prevenir alrededor de un tercio de las muertes actuales por cáncer y sin embargo, muchas de estas intervenciones permanecen inaccesibles a la población más en riesgo, especialmente a las que viven en pobreza y extrema pobreza.
Es ya costumbre el decir que existen enfermedades como el cáncer que es de ricos y que prevenirlas y detectarlas temprano, resulta imposible al Estado, por el costo que ello representa. Además, los estigmas sociales, problemas económicos, normas culturales, carencia de programas nacionales adecuados, limitan el control del cáncer.
De acuerdo a estudios realizados en el mundo, entre 1990 y 2013, los muertos por enfermedades no infecciosas, entre los que se encuentran los cánceres, aumentaron en un 53%; eso es más que el crecimiento de la población y ese aumento, es mayor que la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas. Por ejemplo entre 1990-2010, los años perdidos por incapacidad por enfermedad cancerosa en países como el nuestro, aumentó en 12% y en el caso de enfermedades infecciosas, sólo disminuyó el 14%. Resultado: se siguen perdiendo muchos años de vida por enfermedad cancerosa y eso tiene un fuerte impacto en las personas con cáncer, su familia y su comunidad.
Pero el cáncer no afecta ni sucede en todos lados de la misma manera. La reducción de cánceres provocados por infecciones, no es de la misma dimensión que la de los cánceres que crecen ligados a: factores reproductivos, dieta, actividad física, hábitos y hormonas; estos no se reducen, aumentan.
Lo cierto es que en Guatemala es muy probable que el cáncer esté matando (al igual que en países en que las estadísticas que llevan son mejores) más gente que por malaria, dengue, tuberculosis, VIH y enfermedades respiratorias combinadas.
Otro elemento a considerar es que el tipo de cáncer se relaciona con el nivel socio-económico de la persona. En clases altas, probablemente domina como en otros países muy desarrollados el del pulmón, colo-rectal, próstata. En la clase media esófago, estómago e hígado, mama y próstata. En la de bajo nivel el cervical y los asociados con infecciones.
La oportunidad de sobrevivir, también difiere para un mismo cáncer según donde se vive, Por ejemplo, en niños con leucemia, si viven en Canadá, tienen una probabilidad de sobrevivir de 90%. Sí viven en Guatemala sólo del 10% y eso está relacionado con la calidad de la atención y de las capacidades económicas que tiene la familia y el sistema de salud para hacerle frente. Qué nos dice eso: personas que viven en países más prósperos y tienen acceso a mejores programas, tienen menos probabilidad de que el cáncer los mate. Por ejemplo, en cáncer de mama, es muy probable que de cada dos mujeres que lo padecen, una muera en nuestro país; en países con mejores ingresos, de cada diez casos, siete se salvan y en parte eso es debido, a que se les diagnostica en etapas más tempranas de su desarrollo. En cambio en los países pobres, llegan a los servicios médicos con la enfermedad muy avanzada.
Pero el dinero no lo explica todo. Por ejemplo., en países como Francia, USA, España, a pesar de que menos mujeres mueren por cáncer de mama, la incidencia o sea el número de casos de cáncer, aumenta años con año más que en los pobres y en Japón y Corea por ejemplo, la mortalidad de este tipo de cáncer, pese a sus programas, no se reduce. Entender el por qué de estas diferencias, ayudaría a mejorar programas de prevención y detección de casos.
Otros factores que afectan el aparecimiento del cáncer deben buscarse: la mayoría de muertes por cáncer en poblaciones de países con altos ingresos, ocurre en población vieja, que es la que está aumentando, pero en poblaciones y países intermedios por su nivel socio económico y en los más pobres, los cánceres están aumentando en la población adulta trabajadora. Por ejemplo, dos tercios de los cánceres de mama en países pobres, ocurren en mujeres por debajo de los 55 años, en países con altos ingresos, en sólo un tercio a esas edades.
El cáncer del estómago es la tercera causa de muerte en el mundo. En Honduras y Guatemala es aun mayor y un cuarto del total de casos, ocurre en población menor de 55 años. En Estados Unidos este cáncer afecta el doble a las minorías que a los blancos.
En el caso del cáncer de mama, su incidencia es más alta en los países ricos y crece más pero la fatalidad va aumentando mucho más rápidamente en los pobres.
Por consiguiente, en primer lugar se deben entender los pasos del programa de atención del cáncer para su adecuada atención:
Prevención
Detección temprana de casos
Tratamiento de casos y rehabilitación
Vigilancia y seguimiento del comportamiento del cáncer.
Al igual que los servicios para el tratamiento:
Cirugía,
patología,
terapia radioactiva,
terapia con drogas,
cuidados paliativos y
servicios de soporte al individuo y la familia
Hay un principio básico en todos los cánceres o al menos en la mayoría de ellos: entre más tarde se detecta un caso, se haga un diagnóstico, peor será el resultado para el paciente, más costoso el tratamiento y la recuperación menos saludable y ello representará mucho más costos económicos y de salud mental y emocional para la familia.
Un segundo problema es en manejo del caso y que se suma a lo dicho en el párrafo anterior. Estigmas sociales, problemas políticos, acceso a servicios y normas y hábitos culturales, pueden limitar los trabajos de prevención y atención.
En Guatemala, todos los factores y condiciones que dificultan el tratamiento del cáncer como los mencionados, se caracterizan por las disparidades de cánceres que existen, su evolución y el acceso que tiene la gente a los servicios de salud y sus programas.
Causas de disparidades
Inversión estatal en programas preventivos, detección y curación, pobreza en educación en salud, creencias culturales sobre salud comportamientos y hábitos de vida (tabaco, polución de aire, agua y tierra) son algunos factores que pueden explicar parte de las disparidades de incidencia de cáncer entre poblaciones pobres y ricas. Eso no es todo. En Guatemala, cada vez es más la gente que pasa a residir a áreas urbanas, con infraestructura de salud limitada para las necesidades que tienen y en ambientes insalubres, en donde hay más polución y otros factores de riesgo ambientales.
Es entonces evidente que dentro del país, existen disparidades geográficas, sanitarias, ambientales, institucionales, tanto para la prevención, como para la detección, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación y en eso, la peor condición la poseen las áreas rurales e indígenas y las urbanas marginales.
Pero existe otro factor que afecta, en general, el aparecimiento y manejo de los cánceres; el MSPAS no cubre los tratamientos de cáncer y sus programas preventivos y de detección de casos son muy deficientes.
Por todas esas razones, es muy probable que la mayoría de mujeres de los grupos de mayor riesgo, sean detectadas en estado IV (metastásico) sin que puedan ser tratadas o lo sean solo parcialmente.
Qué se debe hacer
El enfoque de un manejo adecuado del cáncer, se debe realizar pensando en: Prevención-reducción de riesgos, detección y diagnósticos tempranos y disminución de efectos no deseables y complicaciones. A nivel nacional se necesita implementar una serie de programas nacionales para controlar:
Su incidencia y prevalencia: su evolución, manifestaciones, controles y localización.
Conocimientos sobre lo que se conoce y se aplica en prevención y tratamiento. Sobre lo que se hace en accesibilidad a servicios.
Cambios socio políticos y socio culturales que sería necesario implementar para poner en marcha programas nacionales y estrategias y para soportarlos.
Finalmente, es necesario una estrategia para el desarrollo de metas y de políticas adecuadas y de persuasión a políticos, del beneficio social y económico que puede derivarse de ello.
La Prevención
El “cerrar la brecha entre lo que conocemos y hacemos” consiste en un trabajo de descubrir/entregar;
Descubrir: detección temprana y prevención. Se ha estimado que el 30% de las muertes por cáncer, podrían prevenirse trabajando sobre muchos de los factores que señalamos en el artículo https://lahora.gt/se-puede-producir/ .
Entregar: servicios de detección temprana de casos y acceso a sus tratamientos y lo más importante para el Estado, salvar vidas y disminuir años perdidos por enfermedad. Esto es un retorno a la inversión mucho más rentable que tratar casos avanzados.
Pero para lograr una buena prevención, los gobiernos necesitan invertir más per cápita en salud y mejorar la eficiencia y efectividad de su uso.
El tamizaje en detección temprana
En mujeres entre 50 y 75 años con cáncer de mama, la mamografía es lo único que se puede ofertar, lo que significa que sí detecto debo curar y para eso, el país no está preparado. La mamografía que es el instrumento ideal, sirve para detectarlo en estados incipientes, pero es costoso y no existe la infraestructura de servicios en la actualidad, para montarlo. Entonces el sistema lo que debe hacer inicialmente es
Aumentar el interés público de abordarlo y la educación preventiva al respecto.
Mejorar la capacidad y el conocimiento del personal de salud sobre el manejo del Cáncer de mama.
Mejorar la disponibilidad y el acceso al tamizaje a través de la mamografía.
Establecer y revisar los protocolos nacionales al respecto.
Crear mejores registros nacionales sobre presencia y desarrollo histórico de su evolución.
Vacunas
Incluye la vacuna contra HPV para prevenir el Cáncer cervical, la de la hepatitis B para prevenir el del hígado.
Con excepción de la de hepatitis B la de cáncer cervical no se ha implementado a nivel nacional. Sin la vacuna contra el HPV, tres cuartas partes de la población se pueden infectar con HPV, que es un virus de trasmisión sexual. La mayoría de mujeres puede lidiar con este virus y su infección, pero un grupo de ellas va a desarrollar lesiones precancerosas, un cáncer pre invasivo, que se desarrollará en cáncer sino se trata con efectividad. La efectividad de la vacuna para prevenir cáncer es de 90% en personas no previamente infectadas con el virus y es por esas dos cosas que la vacuna debe ponerse en la muchacha antes que inicie con su actividad sexual.
Qué error adolecen los programas actuales nacionales
No tienen adecuados programas de modificación de conductas para disminuir factores de riesgo. Muchos estudios enfatizan que alrededor de una tercera parte de cánceres a nivel mundial se podrían evitar ya que son producto de factores de riesgo como la obesidad, inactividad física uso de tabaco y abuso de alcohol.
Pero a su vez, los programas actuales contra el cáncer del país, sin políticas adecuadas, sobre todo de aplicación correcta de estas, no funcionan, tal es el caso del tabaco. Por ejemplo una política de aumento del 10% del precio del cigarrillo, disminuye entre el 4 al 5 % de fumadores. Otras medidas como lugares públicos y de trabajo libre de cigarrillos de igual manera resulta no solo más barato, sino más eficiente. El cumplimiento de esto último, no se hace como debiera.
Políticas y regulaciones existentes no sólo necesitan ampliarse y mejorarse, sino que las existentes, necesitan de intervenciones nacionales, que van desde modificaciones de pensum de estudios en todos los niveles educativos, hasta políticas de restricción y control de hábitos insanos.
Resulta extraño incomprensible por ejemplo, que ninguna universidad guatemalteca con carreras y especialidades de salud, tenga dentro de su pensum, ninguna materia que cambie el modo de pensar y comportarse de los futuros profesionales, sobre manejo de factores de riesgo y su atención en la práctica clínica o salubrista. Ni médicos ni enfermeras llevan curso alguno, sobre investigación, análisis e interpretación de causales, prevención y atención de factores de riesgo, a pesar de la demostración que existe sobre el costo efectividad de intervenciones, en factores de riesgo para el individuo y la sociedad. Por otro lado, en ninguna unidad de salud del MSPAS o del IGSS existe un departamento que estudie, analice, recomiende e implemente programas de cambios y cesación de hábitos que atentan contra la salud, ni tampoco dentro de las unidades de atención, programas dedicados a ello a pesar de que día a día ven el aumento de estas enfermedades.
Cabe destacar que en cáncer de pecho, la importancia de la actividad física como factor preventivo es innegable. Al preguntarle cómo actúa ésta como factor protector a médicos y enfermeras, ni el 5% pudo señalar todos los mecanismos: Reducción de depósitos de grasa, disminuir el efecto negativo de ciertas hormonas, mejora en la función inmune, reducción de la inflamación y de la resistencia a la insulina y mucho menos saben cómo planear programas de cambios de hábitos y actitudes que atentan contra la salud y de plantearlas a multiniveles: prevención y detección temprana que incluya: actividad física, dieta, manejo de peso y participación en pruebas de tamizaje.
Proveer entrenamiento y liderazgo a nivel local, se hace también necesario y combinarlo con intervenciones específicas, a fin de empoderar a grupos humanos y comunidades, de la responsabilidad de prevención a lo largo del tiempo.
Los estudios modernos basados en estrategias comunitarias han demostrado que son más factibles y efectivos los programas cuando son implementados por trabajadores comunitarios y gente de las propias comunidades. Estos programas, deberían de tener por meta, reducir nuevos casos, detectar más tempranamente los que se vayan dando y prevenir la muerte, a través de seguimiento o vigilancia adecuada de casos.
El trabajo sobre cambios Socio-culturales
No solo se deben preparar e implementar los programas de prevención y control sino entender los problemas contextuales de las comunidades y los grupos, sobre lo que se quiere que incidan, a fin de entender los cambios socio culturales que serán necesarios para influir sobre la efectividad de los programas.
Se deben entender como factores culturales: las creencias, costumbres, prácticas y comportamientos de las personas y las poblaciones.
Se deben entender como factores sociales: educación, ingresos, capacidad financiera, ocupaciones, etnicidad, raza, religión, filiación política, ambiente familiar.
Lo anterior es necesario de conocer y estimar, pues los problemas de salud, resultan de la interacción compleja de factores biológicos, el sistema de salud y lo que ofrece y de la cultura y psicología individual.
Pero los factores socioculturales no solo son determinantes importantes de salud, sino también pueden influir en cómo las comunidades perciben las intervenciones y determinan su necesidad y efectividad.
De tal manera que hay que entender que el comportamiento de poblaciones e individuos hacia la salud y de sus estrategias, es influido por factores individuales, interpersonales, comunitarios, institucionales y políticos y es evidente que el éxito de un programa está en cómo se acopla y ataca todas las interacciones que se dan de esos factores. Por tanto, los programas necesitan acoplar múltiples disciplinas: médicos, salubristas, antropólogos, sociólogos, economistas y tener en cuenta que muchas veces es más necesario y útil “cambiar una práctica , una tecnología, que una cultura”, hay que buscar caminos adecuados para alcanzar lo que se pretende y eso solo puede hacerse en el terreno.
En el caso cualquier tipo de cáncer, es frecuente encontrarse que se considera fatal por muchos y provoca una alta cantidad de miedo y pobre capacidad de entenderlo, lo que no permite a las personas, aceptar que está dentro mí y los míos por causas naturales que se pueden controlar y tratar.
Mejorar la falta de información, no resuelve todo el problema de asegurar el éxito del programa. Muchas culturas e individuos, no siempre están orientadas al futuro, viven el presente y es lo que entienden, y entonces puede que por ejemplo no acepten las vacunas, porque no creen en lo que no ven y perciben en un momento y no piensan “si se pone esta vacuna en mi hija cuando tenga 40 años puede que no tenga cáncer” eso no cabe en sus pensamientos y modo de vivir.
Otros definitivamente y muchas veces, basándose en evidencias, afirman no creen en la cura especialmente del cáncer “aquí el que se enferme de cáncer muere y deja a la familia bien fregada” y menos en la prevención. Por consiguiente los salubristas tienen mitos que romper:
Cáncer no es sentencia de muerte.
Cáncer no es causado por espíritus o demonios.
Cáncer no es contagioso.
Hay otros fatalismos que hay que romper y actitudes pasivas hacia la curación y eso hay que hacerlo antes de entrar a la prevención y detección temprana y curación. Todas esas actitudes, pueden resultar difíciles de contrarrestar, cuando dentro de la comunidad o la familia, la sobrevivencia observada ha sido rara o no usual.
En el cáncer de la mujer, el rol social que esta tiene dentro de la familia y la comunidad, es de vital importancia en el manejo por las decisiones que toma y la conducta que adopta ante la enfermedad. Por ejemplo, puede ser y es muy usual en nuestro medio, que ponga las necesidades de su familia delante de las propias, lo que retrasa Diagnóstico y Tratamiento o no se siguen los protocolos e instrucciones como se debiera. Por ejemplo, hay muchas mujeres que notan el aparecimiento de pequeñas masas en el pecho, pero llegan a los consultorios ya cuando el linfoedema las detiene de mover el brazo.
Un error muy común es olvidar el rol social que tiene la mujer dentro de su entorno social y cómo este puede facilitar pero muchas veces impide que actúe como debe ser.
Abogacía
Antes de lanzarse un programa nacional en forma, debe realizarse campañas de abogacía para implementarlo. Lo recomendable es empezarlo de abajo hacia arriba, a fin de empoderar a autoridades y líderes del proceso.
Por ejemplo: el gobierno, antes de lanzar el programa o como parte de él, debe conocer sobre los potenciales beneficios del tamizaje, peligros y limitaciones y su costo/beneficio. Eso significa un programa permanente que:
Facilite la información a los tomadores de decisión.
Defina y trate a la población blanco.
Determine necesidades dentro del sistema de salud para el programa.
Coordine esfuerzos de tamizaje con intervenciones.
Monitoree resultados a nivel individual y de población.
Corrija disparidades del programa (equidad).
Un aspecto en este sentido, es determinar los factores de riesgo dentro de la población, que hacen variar el número de casos que potencialmente pueden ser atendidos y las muertes que potencialmente pueden ser prevenidas, dentro de poblaciones y áreas geográficas.
Cuál es el impacto que tiene toda la problemática planteada no resuelta por el sistema de salud.
1. En nuestro medio, cuando se detecta un cáncer, la mayoría de veces (para algunos 8 de cada 10) llegan en una condición a los servicios y a los médicos, dónde la cura es prácticamente imposible o deja muchas secuelas e impedimentos, que afectan la economía no solo de los servicios sino de las familias y los demás.
2. Aumenta el número de casos que posiblemente para el 2035 se vayan a duplicar como mínimo y eso aumenta costos de inversión en su control.
3. Diagnóstico tardío y limitado acceso a los servicios adecuados para tratarlos, con fatalidad y complicaciones así como inversiones económicas y técnicas muy altas en la curación.
4. La infraestructura de salud pública y privada, es inadecuada para prestar la debida atención al conjunto de cánceres.
5. La fuerza de trabajo de salud, tanto pública como privada, para soportar la demanda y brindar los servicios de calidad que este grupo de enfermedades demanda, es también inadecuada. La poca existente, solo tiene acceso las clases económicas más altas.
