Por Alfonso Mata
Un médico que muere y dona sus órganos, un reportaje profundo sobre el adecuado manejo de la desnutrición y los desnutridos, críticas a los sistemas de salud y sus cumplimientos, a la organización y funcionamiento de las unidad de salud; ejemplos que nos ponen ante un mundo en el que las dimensiones del sufrimiento y la enfermedad, todavía dominan y afectan a cientos de millones de seres humanos y todo eso sucediendo, en marcado contraste con los espectaculares avances de la ciencias médicas. Apenas se puede esperar y no somos conscientes, de las indagaciones que confirman el descubrimiento de lo poco que la comunidad nacional e internacional han sido capaz de lograr para prevenir y aliviar el sufrimiento que podría y debe ser evitado y aliviado.
Si bien es cierto que el período en que vivimos, se caracteriza principalmente por el increíble desarrollo tecnológico y una avalancha de información que proviene de ella y de los descubrimientos científicos, no es menos cierto que aún resta producir una amplia organización, que pueda incidir sobre otros rasgos peculiares que trazan la fisonomía de salud-enfermedad, en cómo se entienden y tratan las cosas concernientes a ello. Por ejemplo, no romper y reconocer la creciente importancia de los fenómenos socioeconómicos y la maduración de las consideraciones éticas que se encuentran nacional e internacionalmente detrás de los sistemas y subsistemas de salud, es vedarnos la obligación para realizar propuestas más amplias.
Al reflexionar sobre este asunto de los sistemas de salud en su conjunto, uno se ve obligado a entender y darle seguimiento, aunque sea brevemente, a los puntos clave que han marcado la evolución del conocimiento en medicina, con la intención de enfocar el ser real de la salud y ver las posibles proyecciones que eso deja de lección, para la fabricación de nuevos sistemas.
Un poco de historia y conceptos
En las grandes civilizaciones y culturas, el conocimiento en medicina siempre ha tenido dos aspectos: uno científico y otro médico. En el mundo occidental, tipo de medicina que domina en nuestro medio, Aristóteles, en la antigua Grecia ya había propuesto la medicina como ciencia y arte. La ciencia médica, la conceptualizaba como todo el conocimiento organizado de todas las circunstancias relacionadas con la salud humana. El arte médico, como la capacidad de aplicar dichos conocimientos para la atención de la enfermedad. Por lo tanto, se puede distinguir en la medicina entre lo que hay qué hacer (conocimiento práctico) y entre el por qué se debe hacer (conocimiento teórico).
Si aceptamos lo anterior y dependiendo del modo de la relación ciencia/arte, de cómo se maneje esa relación podemos ver surgir diversos tipos de médicos y de hacer medicina en una sociedad:
• Hay médicos que saben qué hacer y por qué hacerlo. Son los médicos excelentes;
• Hay otros que son expertos en la práctica, pero no conocen la teoría de la práctica que realizan. Son los médicos empíricos;
• Hay otros profesionales duchos en la teoría, pero que no tienen la capacidad de ponerla en práctica. Son médicos teóricos;
• Por último tenemos otros médicos, y no son pocos, que hace aplicación de las herramientas, incluso en ausencia de ambos conocimientos técnicos de habilidades prácticas. Son peligrosos.
Definir el estado actual de nuestra medicina con base en esa clasificación es sin duda difícil. Al ejercicio que tenemos acceso es, de hecho, una «transición», a la vez entre los mundos de la ciencia y la sociedad. Y también es un estado, si no «confuso» sin duda no está «del todo claro y puro en uno de esos tipos» por la combinación de fuerzas heterogéneas multidisciplinares y multidimensionales, que hacen que la realidad actual en que el médico se ejercita y practica sea difícil de definir y que pueda progresar a un desarrollo cuyo alcance no es del todo precisable y de buena calidad (lo esperado).
Para poder partir de algo concreto, hay que partir de una realidad que parece consensuable en todos los países incluso el nuestro: la medicina actual es cada vez más científica y tecnológica y, como resultado, cada vez más impersonal. «Tratar al paciente como una persona», el tradicional lema de la ética enseñado en las escuelas formadoras de médicos, a menudo es en realidad solo un cliché en lugar de realmente ser norma a seguir, un principio. Todo esto no es sorprendente para los nuevos médicos si tenemos en cuenta las diferentes variables y fundamentos culturales sobre los que se asienta la evolución del conocimiento en general y de la medicina como arte en particular, que constantemente dentro del tiempo, se ven expuestas siempre a modificaciones de las disciplinas médicas, bajo una visión contemporánea no solo médica sino también filosófica, sociológica y teológica.
En la antigua Grecia, la medicina clásica se desarrolló bajo la cosmológica de aquellos tiempos (la salud y la enfermedad como un conjunto filosófico y ambiental). De acuerdo con este punto de vista (teoría humoral), la salud está asegurada por el equilibrio entre los estados de ánimo interiores (microcosmos) y el entorno natural circundante (macrocosmos). A partir del Renacimiento, la visión se hizo más antropológica (principalmente el paciente como un objeto o como sujeto en función de los períodos y circunstancias). Y en la actualidad, la enfermedad (concepto ontológico) adquiere su definición por la morfología, la patología y la investigación etiológica; adquiere una categoría precisa y concreta de ser y desde entonces se destaca como la imagen de un evento particular que tiene lugar en una persona particular.
Pero en la medicina moderna, la evolución del conocimiento anterior cada día se modifica, siguiendo la ruta principalmente tecnológica, lo que hace más evidente la disonancia entre la ciencia y el arte, por la actitud de proponer directrices de ejecución sin que haya premisas cognitivas precisas.
Lo nuevo, no necesariamente lo necesario
Esencial y fundamental en la medicina actual es la actitud crítica que pueda tener el médico, la sola precisión técnica no es suficiente. Por supuesto, la evolución del conocimiento en la medicina, no tiene lugar de acuerdo con un camino de evolución constante, está hecha de vueltas, pensamientos y estados de ánimo y por qué no decirlo, intereses como los económicos que le son totalmente ajenos.
De esa cuenta, ciertos momentos y giros de inflexión histórica en ciertas enfermedades y problemas de salud, se consideran «hitos» o escenarios «maestros» y pueden, en un análisis retrospectivo, aparecer como períodos exitosos, estériles o polémicos, que constantemente se consideran en la actualidad. De tal manera que el objetivo esencial de la medicina, el rescate de alguien de la enfermedad, resulta en diferentes etapas de su desarrollo a menudo «difícil de alcanzar», por la «cara cambiante y continua» que presentan las distintas enfermedades en diferentes momentos y sujetos, lo que inevitablemente hace que el conocimiento por parte del médico en muchas oportunidades, sea inadecuado y que no se pregunte éste en ese momento de la enfermedad en: qué actúa, qué afecta o puede afectar su forma de actuar, qué puede obtener.
Interpretaciones: la base
Si históricamente la medicina moderna se inició en la segunda mitad del siglo quinto antes de Cristo con la primera obra de Hipócrates (El método); Luego de Aristóteles (La ciencia y el arte), y luego 100 años después de Cristo Galeno (Razón y la Ciencia), el estado actual de la medicina comenzó hace unos 250 años, con un primer avance histórico: la clasificación de las enfermedades de acuerdo con los supuestos racionales.
Cullen, un clínico de Edimburgo de por allá del siglo XVIII, propuso clasificar las enfermedades basándose en los síntomas subjetivos del paciente; La propuesta fue examinada y en su momento fue de fundamental importancia. Cien años después Laennec (Paris) señaló la insuficiencia de esa norma, mostrando que los mismos síntomas pueden reflejarse en una variedad de enfermedades. Para hacer más específica la nosología de la enfermedad, propuso una clasificación clínica anatomo-patológica, es decir, basado en la evaluación simultánea de los signos clínicos y signos morfológicos post-mortem. Después de otros cien años (y, por tanto, hace unos setenta-ochenta años), aunque lo dicho por Laennec se redimensiona, ya no es la anatomía post-mortem o la morfología terminal, sino la morfología in vivo a través de biopsias, lo que permite conocer el cuadro clínico, la realidad de la enfermedad.
Hoy en día, aunque esto es un cambio cultural sin duda válido, el tema de la realidad de la enfermedad está lleno de pensamientos y reflexiones amplias y diversas. La morfología de la biopsia nos informa sobre el estado evolutivo alcanzado por la enfermedad, de igual forma muchas pruebas de laboratorio, nos hablan de funcionalidad, pero la causa exacta, continua a menudo desconocida. La investigación etiológica fue eminentemente el lado científico de la medicina hipocrática; sin embargo, después de más de dos mil años, el conocimiento de la causa de la enfermedad está todavía en gran parte ausente. Por lo tanto, la medicina actual, en sus aspecto de salud que trata, se dedica más a la prevención «secundaria» (prevenir o retardar la progresión de la enfermedad y rehabilitar), pero insuficiente en la prevención «primaria» (prevención de la aparición de la enfermedad) en la mayoría de las enfermedades. Esto no solo obedece a desconocimiento sino muchas veces a intereses políticos, económicos ajenos al campo de la medicina y la salud.
Para un ejemplo de cambio de pensamiento: hace unos cuarenta años que se produjo un «milagro» médicamente impensable en la historia de la medicina hasta entonces, que también generó un cambio de pensamiento: la muerte de un órgano vital no significa necesariamente la muerte del individuo. Fue el comienzo de una nueva era de la medicina, la medicina del trasplante de órganos y la sustitución por medios artificiales. En la actualidad, luego de veinticinco años, más de 3 millones de personas viven a través de estas terapias de reemplazo. El trasplante permite obtener los mejores resultados, pero es debido en parte a la persistencia de la discriminación de los pacientes en lista de espera, por una escasez de donantes. El reemplazo artificial, definitivamente permite obtener resultados satisfactorios como: la supervivencia, pero en muchas oportunidades, poco satisfactorio en términos de calidad de vida y costo/beneficio. En estos casos, los pacientes tienen a la distancia, una remodelación de todos los órganos y sistemas y progresivamente se establece una nueva forma de vida. Forma de vida inexplicable en el conocimiento normal de la biología y la fisiología humana. Explicable sólo en suposiciones filosóficas: como la tercera forma de vida de Galeno (hace 500 años); o como la vida de la Ciencia de los sistemas complejos (Poincaré, final 1800). Interpretaciones, por lo tanto, más contemplativas que especulativas y por lo tanto bastante controvertidas en términos científicos.
Lo que se ha logrado y no logrado
Los ejemplos resultan útiles e ilustrativos en esto. Los tipos de cáncer y las enfermedades cardiovasculares, las causas más frecuentes de muerte de un ayer cercano y un hoy, siguen siendo las causas más comunes de muerte a pesar de la cantidad de recursos, aplicaciones científicas y de investigación clínica realizados en estas áreas, pero la espectacularidad de la medicina en estos campos, estriba en que los tratamientos permiten la extensión de la vida en muchos pacientes. Estos son algunos ejemplos de la realidad en que opera la clínica en la medicina actual, que establece poca similitud entre los conocimientos teóricos (ciencia) y el conocimiento aplicado (arte).
Pero hay casos aún más raros e inexplicables que tienen que ver con la salud, como lo que sucede con el manejo nutricional de las deficiencias. Se sabe y se tiene los conocimientos teóricos (inequidades socio-económicas entre ellas) pero el mal se trata con arte (dándoles solo de comer) cuando rodeando a ese problema se encuentra fundamentalmente no solo lo ambiental sino lo social, ajeno a lo médico y lo clínico. De tal manera que la evolución de la ciencia y el arte en este campo, pese a haberse dado (El INCAP, el intento nacional mayor en ello, generó amplio conocimiento no solo sobre la problemática nutricional, sino sobre la bacteriología / virología, a la par de la farmacología clínica y la nutrición en casos ya afectados, lo cual se acompañó del esfuerzo mundial por la desaparición de muchas enfermedades infecciosas, bacterianas y virales que afectan la nutrición). Ese ejercicio, es la verdadera evolución en la medicina: «tomar lo complejo de lo específico y tratarlo globalmente» apuntarle a la revolución ganadora, la que vence a la «causa» y por lo tanto permite la curación completa de la enfermedad, a un costo monetario mínimo. Eso es lo que lamentablemente no han logrado nuestros sistemas de salud a pesar de tener enfrente la solución.
En otras palabras, nuestros sistemas de salud, sus disciplinas, no apuntan a «revoluciones»: la terapia de cuidados (la alimentación) cura los efectos, no la causa (que haya desnutridos). Eso pospone las consecuencias, pero no impide la aparición de la enfermedad; prolonga la supervivencia de los pacientes, pero no evita la mala calidad de vida y en muchas circunstancias la muerte. Obviamente, esto no significa que las terapias actuales «avanzadas» (terapia de reemplazo artificial, medicamentos de terapia del trasplante, quimioterapia contra el cáncer, terapias cardiovasculares avanzadas, en el ejemplo, alimentación complementaria y suplementaria) tengan una validez incierta. Sólo significa que siguen siendo en gran medida no específica: prolongar la vida, dato clínico y ético de la más alta importancia sobre su validez en cuanto a: su calidad, sentido, es decir, a menudo la calidad de vida no es igualmente satisfactoria, porque las terapias, incluso los más avanzados de la medicina de hoy, a veces se aplican sin una base de conocimientos adecuado a tal sentido.
Pero, cualquiera que sea el empirismo actual de las terapias actuales, de un sistema de salud incompleto, debe continuar un ejercicio médico pero con más investigación, pues esto permite: prolongar la vida; y vivir de esperanza y la esperanza es soñar. ¿Por qué parar los sueños a los que sufren, que de repente emerge algo para transformar una supervivencia en existencia normal y mejor? Eso también implica, cambiar actitudes y form
Esencial y fundamental en la Medicina actual es la actitud crítica que pueda tener el médico, la sola precisión técnica no es suficiente.
