Por Alfonso Mata
En la primera parte de este ensayo expusimos las generalidades de e-salud, en esta segunda parte entraremos a analizar los elementos fundamentales que hacen posible su aplicación y algunos aspectos de estas.
Una advertencia antes de seguir adelante, y lo hago porque es el temor más frecuente que externan funcionarios y profesionales de la salud “no es la intención de e-salud ni de e-gobierno provocar que nuestra fragilidad humana sea sustituida por infalibles computadoras y equipos electrónicos”. No se trata de eso, el cerebro sigue siendo la mejor computadora de que disponemos, que la usemos con otros fines y para cosas indebidas, eso es otra cosa.
Factores que facilitan el desarrollo de la e-salud
Apartándonos un poco, veamos si es posible la crítica sobre las dificultades que envuelven el montaje de esta aplicación por el gobierno. Hay muchas razones necesarias para pensar en cómo montar e-gobierno y e-salud, pero hay algunas que son de fundamento, cuatro al menos parecen de atención general y recomendación de su atención, a fin de asegurar el éxito del montaje y evolución de esta técnica. Dos pertenecen al ámbito político:
• Política y estrategia
• La Gobernanza
Dos pertenecen al campo de la ciencia y la tecnología:
• Desarrollo científico
• Evaluación
Políticas y estrategias
Las políticas y estrategias deben implementarlas y usarlas los gobiernos e instituciones para delinear las visiones y objetivos relacionados con la aplicación, provisión, control, estándares y ética relacionados con el uso nacional e internacional de soluciones de e-salud. Estas políticas no solo deben abarcar el ámbito del servicio y agilización del servicio al cliente, deben enfocarse también a las buenas prácticas y trasparencia institucional y la vigilancia epidemiológica. Debe ayudar a facilitar y permitir la adopción de los diferentes temas que ésta toca, aumentando potencialmente las posibilidades de una implementación exitosa, proporcionando un marco y un protocolo para la planificación y desarrollo de servicios de esta naturaleza, así como un estándar por el cual el progreso y los resultados de los servicios y temas pueden ser mejor evaluados.
Las políticas y estrategias deben ayudar a apoyar el desarrollo y la adopción de soluciones, para abordar las cuestiones legales y éticas pertinentes y proporcionar beneficios a largo plazo a los sistemas de atención de la salud.
No obstante, conocer bastante de lo anterior, las evaluaciones mundiales, señalan que solo una pequeña proporción de países ha desarrollado e implementado una política nacional de algunas aplicaciones de e-salud y no las más importantes, y muchos aun no la tienen ni se ve que la vayan a tener pronto. Todos los estudios muestran que las directrices definitivas y completas de la e-salud, aún no se han puesto en una práctica con una base amplia, y no sorprende que las políticas de e-salud en general, son menos comunes que las políticas más amplias de salud e información, y merecen menos atención. La falta de políticas en e-salud, luego de más de tres décadas de su surgimiento, muestra que en la mayoría de los países, no hay suficiente impulso para obligar a los responsables de la formulación de políticas a establecer esas políticas. Esto puede ser un reflejo de la necesidad de más pruebas sobre los beneficios de esas aplicaciones a lo que se aúna una percepción de que los beneficios son insuficientes para justificar la formación de políticas, y a eso hay que agregar el temor a que haya una mejor fiscalización de actores y manejo de procesos; finalmente no se puede dejar de mencionar que en ello también hay un papel que corresponde a la ignorancia.
Gobernanza
La planificación y la implementación de los servicios de e-salud, requieren una colaboración intersectorial compleja y extendida, cuyas partes interesadas y participantes provienen de diversas unidades e instituciones de gobierno y con una serie de prioridades y agendas. Es aconsejable establecer mecanismos de gobernanza sólidos, para facilitar la colaboración efectiva y transparente, necesaria para implementar exitosamente los servicios y sus procesos de e-salud. Los órganos rectores deben contribuir, de manera significativa, a establecer una política de e-salud dentro de un marco ético fuertemente orientada no solo a la producción sino a la calidad y la trasparencia, para lo que se hace necesario también, elaborar los marcos jurídicos necesarios en el abordaje de cuestiones como la confidencialidad, la responsabilidad y la jurisdicción transfronteriza en lo laboral productivo e inversión. Una vez que se implementan los servicios de e-salud, los organismos reguladores deben vigilar y acreditar a los cooperantes y el uso de recursos. En muchos casos, sin embargo, la necesidad dicta que la e–salud y sus iniciativas se inicien antes de los mecanismos de gobernanza. Un buen ejemplo en nuestro medio es TulaSalud. Cuando se pregunta al organismo de gobierno si TulaSalud funciona bajo un concepto nacional centrada en el desarrollo y promoción de la e-salud gubernamental y sus aplicaciones, la respuesta es no. Cuando se pregunta si el país tiene una agencia o unidad nacional dedicada a e-salud la respuesta es no. Los estudios internacionales han señalado que solo una tercera parte de países poseen una agencia montada para ello. Y el funcionamiento de los que lo tienen, varía considerablemente en su alcance, desde los que tienen una perspectiva muy amplia, como los ministerios de salud nacionales y los centros médicos universitarios, hasta instituciones centradas en el desarrollo de las TIC, las soluciones de salud en línea o específicamente otras aplicaciones.
Desarrollo científico
La participación de las instituciones científicas en el desarrollo de programas administrativos y técnicos, ha traído una serie de beneficios potenciales. Dichas instituciones pueden dedicar recursos al desarrollo y prueba de una variedad de iniciativas de e-salud y asegurar que esas iniciativas sean puestas en práctica y evaluadas de manera sistemática. Sin embargo, vistas en conjunto, las que se ha montado más son aplicaciones administrativas, ni tan siquiera la educación en salud se ha montado de manera adecuada. La participación de las instituciones científicas, también ha sido pobre en aumentar la probabilidad de innovación e implementación de e-salud, en campos como la clínica y la epidemiología y en documentar y difundir experiencias a otras personas, que deseen avanzar en su desarrollo y uso.
Las instituciones, incluyendo agencias gubernamentales y no gubernamentales de salud y tecnología, universidades (principalmente facultades de salud o medicina o de otras formaciones profesionales de la salud), hospitales (principalmente aquellos con estrechos vínculos con universidades), sociedades profesionales relacionadas jamás han tenido un programa serio en este campo en muchos países, y no somos la excepción.
Procesos de evaluación
Es sabido que rigurosos procesos de evaluación, desempeñan un papel vital en el progreso de cualquier campo médico, y la e-salud no es la excepción. La realización de evaluaciones y la difusión de resultados pueden ser particularmente importantes en este campo dado la escasez de evidencia empírica sobre su uso. Estas evaluaciones pueden ayudar a generar datos confiables, para desarrollar políticas y estrategias nacionales de telemedicina y otras aplicaciones, racionalizar la implementación de-salud e informar sobre el potencial de mejora y transferibilidad de los proyectos de e-salud. El caso de TulaSalud destaca, un ejemplo de un programa que debe ser evaluado su éxito e impacto a lo largo de su existencia a fin de usar su experiencia a nivel nacional.
Barreras
La barrera más frecuente para la implementación de programas de e-salud en todo el mundo, es la percepción de que los costos de la e-salud son demasiado altos. En nuestro medio, a eso se añade el temor del funcionario público a ser fiscalizado en su trabajo y en el cumplimiento de sus procesos.
Los países en desarrollo son más propensos a considerar como restricciones para el montaje de e-salud, cuestiones de recursos como los altos costos, infraestructuras subdesarrolladas y falta de experiencia técnica. Los países desarrollados tienen más probabilidades de considerar cuestiones legales relacionadas con la privacidad y la confidencialidad de los pacientes, las prioridades del sistema de salud en competencia y la percepción de la falta de demanda, como barreras para la implementación de la e-salud.
Las potenciales aplicaciones
Telemedicina
La telemedicina (es decir, la medicina practicada a distancia) se ha utilizado para mejorar la prestación de atención sanitaria en una amplia gama de aplicaciones. Hasta la fecha, la mayor parte del trabajo ha tenido lugar en el mundo en desarrollo y la experiencia en los países como el nuestro es relativamente escaso. El beneficio fundamental de la telemedicina es mejorar el acceso a la atención y en los países en desarrollo, este acceso es a menudo pobre. Por lo tanto, la telemedicina, puede ser una forma útil de reducir las desigualdades y fortalecer los sistemas de salud países en desarrollo.
Según encuestas, la telemedicina ha progresado mucho menos en los países de ingresos más bajos que en los países de ingresos altos, tanto en la proporción de países con servicios establecidos como en la proporción de servicios que ofrece. No obstante, varias redes de telemedicina de todo el mundo, prestan servicios humanitarios de forma rutinaria, muchos de ellos a países de bajos ingresos. Estas redes proporcionan teleconsultas para médicos y otros profesionales de la salud, que necesitan asesoramiento sobre el manejo clínico de casos difíciles, y algunos también educación como es el caso en Guatemala del programa TulaSalud de Cobán. Los métodos de almacenamiento y envío (por ejemplo, correo electrónico) se usan a menudo para la comunicación, porque generalmente son más baratos y más convenientes, pero los métodos en tiempo real (por ejemplo, enlaces de vídeo) también se utilizan cuando se requiere. Las redes de telemedicina que prestan servicios humanitarios, pueden ser de interés a los encargados de tomar decisiones que consideren una aplicación más amplia.
Hasta la fecha con las redes de telemedicina existentes que prestan servicios humanitarios, lo que se ha logrado demostrar es que ya bien establecidas esas redes, y con larga data, proporcionan pruebas razonables de mejora en el acceso a la atención en el mundo en desarrollo. Sin embargo, la calidad general de la producción científica que emana de estas redes sigue siendo bastante débil. Esto se aplica al diseño del estudio y a la evaluación de otros parámetros importantes, incluyendo la eficacia, la calidad del servicio y la economía. Por lo tanto, se necesitan pruebas más sólidas para aumentar el uso.
Las diferencias en los servicios y el desempeño, podrían explicarse por diferentes modelos de organización y necesidades atendidas. A pesar del uso de diferentes modelos organizativos, los estudios han demostrado que la carga de casos clínicos suele ser sorprendentemente similar en todas las redes: las redes estudiadas sueles sólo proporcionar unos pocos cientos de teleconsultas anualmente. Este nivel de actividad puede derivarse del hecho, de que las redes están dirigidas por un solo individuo o un pequeño número de entusiastas comprometidos o «campeones clínicos».
Dado que las redes actuales parecen satisfacer colectivamente una pequeña fracción de la demanda potencial de los países en subdesarrollo, uno puede preguntarse por qué sus niveles de actividad no están aumentando rápidamente. Aunque las razones pueden ser muchas, los modelos de organización a pequeña escala pueden ser uno de ellos. Los hallazgos tienen dos implicaciones principales. En primer lugar, las redes de telemedicina que prestan servicios humanitarios parecen ser sostenibles -al menos hasta la fecha- y prestan servicios clínicamente útiles. En segundo lugar, la evidencia resumida ya en varios documentos nacionales e internacionales, aunque débil, puede ser útil para los tomadores de decisiones.
Las políticas y estrategias deben implementarlas y usarlas los gobiernos e instituciones para delinear las visiones y objetivos relacionados con la aplicación, provisión, control, estándares y ética relacionados con el uso nacional e internacional de soluciones de e-salud.
