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REFLEXIONES EN EL DÍA DEL SALUBRISTA

El cambio en gobernabilidad es necesario

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El cambio en gobernabilidad es necesario

Alfonso Mata

Época de impulsivos cambios tecnológicos, científicos, económicos y sociales, que de forma continua e insistente, provoca “insatisfacciones” y de los cuales ignoramos muchas veces sus derroteros. Cambios que han influido e influirán de manera inesperada y que provocan acomodos en nuestra manera de vivir y convivir, que en muchos se torna dolorosa y difícil de lograr y que estimulan comportamientos contraproducentes y lleva al enfrentamiento, la violencia y a un sistema cada vez menos democrático.

_VYE8_2En nuestra nación, la forma en que la economía, la política y la sociedad ha aprovechado esos cambios, ha desarrollado una estructura de Estado y de gobierno, adaptada a un objetivo no acorde, ni con las necesidades, ni con el desarrollo de una sociedad justa y de oportunidades para la mayoría. Las estadísticas sociales nacionales más recientes, nos descubren vulnerabilidades e inequidades al respecto y nos topamos con que compromisos y posibilidades tecnológicas y financieras, son accesibles e involucra solo a ciertos sectores y actores sociales. Una agenda de desarrollo para pocos.

Sabemos que el marco teórico del desarrollo humano ha sido bastante bien establecido para Guatemala; la falla está, en que la orientación práctica que la administración pública le ha dado a ese marco, ha sido parcial y arbitraria, provocando daños y pérdidas y ese divorcio teoría-práctica, afecta a muchos sectores de la población, su acervo productivo y su comportamiento social. Por tanto, la capacidad necesaria y suficiente del Estado para atender de manera oportuna y eficaz las necesidades de los distintos grupos de población, no es producto de ineficiencia o desconocimiento de marcos teóricos, obedece a la negligencia de organización y funcionamiento establecido, a favor de unos pocos, y a expensas de muchos.

La gran pregunta entonces es ¿hasta cuándo podrá el ciudadano amortiguar los efectos adversos? pues también es claro, por lo que muestran los indicadores del desarrollo humano, que cada vez son más, los que no logran amortiguar los efectos adversos de la crisis provocada por la falta de relación entre los marcos teóricos planteados y la aplicación práctica del Estado. No estamos ante un penoso desarrollo de ramas del saber, de desconocimiento sobre situaciones y formas de llegar a algo. Lo que nos agobia, es un penoso problema de estructurar la acción de repartición de beneficios y oportunidades para todos y que parece obvia y sencilla, aunque difícil de ejecutar, debido a una mala estructura y organización del estado actual.

La reflexión sobre el tema, no debe posponerse ni en lo biológico, ni en lo económico, lo tecnológico y científico, pero sobre todo, en lo político y cuanto menos parciales y dados a la parcialidad seamos en la reflexión, más y mejor podremos acercarnos al fenómeno de la naturaleza social que debe tener la nación guatemalteca y el sentido y orientación de nuestras instituciones en ello.

Lo triste en el caso de Guatemala, es el fenómeno de repetición de situaciones y la falta de osadía y entusiasmo de la sociedad, para interrumpirlas. No se trata de comprender menos y polarizar, sino de actuar sin exacerbación, pues cualquier actitud de cambio nos desquicia. Aquí se encuentran tres niveles de problemas a resolver: 1. Dentro del estado: la reducción de gastos onerosos, terminar con los nombramientos al dedo, abolir la centralización y concentración. 2. Dentro de la sociedad: fortalecer un diálogo y acción, dentro de un marco de justicia y equidad 3. Desarrollar un accionar público-social, menos condicionado a privilegios, trasgresiones y enfrentamientos entre grupos.

EL TRABAJO MÉDICO DEBE ESTANDARIZARSE

Resulta increíble, que el sistema de salud carezca de datos sobre la producción y productividad, del trabajo médico. No sabemos cuántos pacientes que atiende el médico son primarios, reconsultas, cuántos no identifica, cuántos diagnósticos maneja, cuántos medicamentos. Estudios en otras latitudes, hablan de que los sistemas de salud manejan entre 200-3000 diagnósticos y otro tanto de medicamentos y un poco más de un centenar de exámenes de laboratorio. Pero ¿es eso lo que necesitan manejar? Se sabe que en unidades de emergencia e intensivos, se necesita más que triplicar esfuerzos. Por ejemplo, en una buena unidad de emergencia, se pueden identificar más de 500 productos y se controlan más de 20 parámetros vitales, la mitad de ellos permanentemente y sobre un solo paciente, se realizan y desarrollan más de 100 actividades diferentes en un día (vigilar, remplazar, dar, calibrar) y como todo eso supera la capacidad humana, se necesita en esas unidades, de decenas de especialistas, pero ¿es eso consecuencia de un mal sistema de salud o qué?

Por otro lado, dado el volumen de pacientes que tienen que atender las unidades clínicas (la mayoría de médicos institucionalizados, atienden más de 30 pacientes) no es raro que la queja más frecuente del médico sea “no tengo tiempo de ver adecuadamente a un paciente en una visita” y de igual cosa se quejan los pacientes.

¿Qué es lo que atiende en realidad el médico del sistema público? Indudablemente enfermedades infecciosas, aunque cada día son más las crónicas, y en hospitales son accidentes y enfermedades crónicas más complejas. De manera que un médico general que trabaja 8 horas al día, es muy posible que dedique 4 horas a atender casos agudos y 3 de casos crónicos y quizá una hora a prevención. Si midiéramos lo adecuado del trabajo y su relación con el volumen de pacientes, conforme las recomendaciones de los protocolos clínicos, podríamos encontrarnos con que el médico necesitaría más de 10 horas/día para atender los pacientes con enfermedad crónica que atienden y más de 7 en su prevención. Por lo tanto, cabe esperar errores diagnósticos, terapéuticos, mal seguimiento de casos y cumplimiento de planes educativos. Atención que se vuelve verdadero aquel dicho “se hace lo que se puede” no lo que se debe.

LA DECISIÓN MÉDICA-SALUBRISTA: DE QUIÉN Y PARA QUÉ CAMBIARSE

Cualquiera ante un padecimiento y quebranto de salud serio, como un cáncer, se enfrenta a una terrible decisión que depende de qué conoce, quién le informa y cómo y a qué tiene acceso. Lo que no puede ignorar la persona es que, independiente de su decisión (terapia, cirugía, radiación, no hacer nada, que otro decida) cualquier alternativa que tome, lo enfrenta a un futuro con posibles complicaciones y efectos secundarios propios de la enfermedad y del tratamiento de ésta y, que estos, (su aparecimiento, control y evolución) están sujetos a su vigilancia y regular seguimiento, para darles un tratamiento adecuado y determinar cuándo pasar de la vigilancia al tratamiento.

El mismo razonamiento puede emplearse si se piensa en el manejo de poblaciones y sus problemas de salud ¿qué tenemos? ¿qué nos ha dado el sistema de salud? A lo largo de cincuenta años, la esperanza de vida ha aumentado, (lo cual no debe interpretarse como calidad) las mortalidades materna e infantil se han abatido (lo cual tampoco significa calidad para los sobrevivientes) y en esto no cabe duda, que el sistema, fue adquiriendo un mejor conocimiento de causas, su control y nuevas formas de tratamiento e intervención.

Pero la ciencia y la técnica han dado otro paso tanto en el manejo de salud de individuos como de poblaciones y consiste en lo siguiente: por la multicausalidad que tiene el aparecimiento y progreso de enfermedades, nos pone frente a varias opciones en términos de diagnósticos, tratamientos y manejos y cuidados curativos y preventivos, lo que dificulta la toma de decisiones. Los médicos, los salubristas y las poblaciones, se ven expuestos a varias opciones diagnósticas y terapéuticas y en muchos casos, el sistema no proporciona evidencias conocidas de cuál puede tener más éxito. Lo que resulta evidente es que eso puede significar (la elección de diagnósticos y tratamientos) una diferencia abismal de costo. Lo anterior resulta ser significativo, especialmente para el caso de enfermedades crónicas, que son las que en la actualidad presentan mayor crecimiento de incidencia y prevalencia.

El otro fenómeno a considerar es que, el que presenta una condición crónica, presenta generalmente otra. El costo y la inversión para el manejo de enfermedad crónica, representa más de la mitad para el sistema de salud, en cualquier país del mundo. De tal manera que puede decirse que, aunque la prevalencia de casos de este tipo esté por debajo o cerca del 10% de la población total, es muy posible que esté consumiendo por encima del 50% del total de recursos del sistema y esto continuará aumentando, consecuencia del alza demográfica y la vulnerabilidad de grupos, pues es muy posible que más de la mitad de la población por encima de los 60 años, que será la que más crecerá dentro de poco, necesitará de atención médica, por una condición crónica.

El gran problema que tiene nuestro sistema de salud, es que cuando toma su decisión tanto el paciente como el funcionario, no tienen acceso a información clara y entendible sobre opciones, riesgos y beneficios y sobre lo que debe hacer al respecto. Lo anterior a la vez, ha vuelto más complejo, el manejo administrativo del sistema y existen muchas brechas en los flujos de trabajo y un sistema fragmentado financiero, que lleva a ineficiencia y pérdidas, que se ven incrementadas, por la separación entre clínica y saneamiento, entre estas dos formas de servicio y prestaciones.

El reordenamiento del manejo de enfermedades en la actualidad, no sólo ha mejorado sobrevivencia, sino reducido recaídas, pero su gran limitante se ha dado, cuando eso no se ha acompañado de igual preocupación por la detección temprana de casos a riesgo y vulnerabilidades, que puedan ser contrarrestadas. En nuestro medio a lo anterior, hay que añadir como una variable importante, el acceso al sistema de salud y al nivel a que se accede. Tratamientos y sobrevida por ejemplo, pueden y son diferentes probablemente en un hospital departamental de uno central y de uno público, a uno privado; igual la rehabilitación y control.

Notable en este sentido, ha sido el manejo de HIV/SIDA, al que intervenciones en lo preventivo y terapéutico y en el diagnóstico, han permitido que lo que era prácticamente fatal, se transformara en la actualidad en crónico y esto indudablemente ha traído un manejo complejo de la enfermedad. Por ejemplo, actualmente en el monitoreo, no solo interesa si la terapia está teniendo efecto, sino sí esta no tiene o da complicaciones y efectos adversos, lo que demanda de constante trabajo estandarizado entre médicos y sanitarios, pacientes y población, cosa de lo que carece nuestro sistema de salud.

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